Behörde für Arbeit, Soziales, Familie und Integration

Infoline Fachanweisung zu § 264 Absatz 1 SGB V

Übernahme der Krankenbehandlung für Leistungsberechtigte nach §§ 1, 1a Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG), die keinen Anspruch auf Leistungen in besonderen Fällen nach § 2 AsylbLG haben, gegen Kostenerstattung vom 01.07.2012 (Gz.: SI 22/507.13-7-7-3-8-2).

Fachanweisung zu § 264 Absatz 1 SGB V

 

Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung und Ziel
2. Vorgaben
3. Berichtswesen
4. Gültigkeitsdauer

1. Einleitung und Ziel

Die gesetzlichen Krankenkassen können gemäß § 264 Abs. 1 SGB V Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) die Krankenbehandlung für Leistungsberechtigte nach §§ 11a AsylbLG, die keinen Anspruch auf Leistung in besonderen Fällen nach § 2 AsylbLG haben, übernehmen. 

Die Freie und Hansestadt Hamburg (FHH) hat mit der AOK Bremen/Bremerhaven im März 2012 einen Vertrag zur Übernahme der Krankenbehandlung der Leistungsberechtigten nach §§ 11a AsylbLG, die gegenüber der FHH Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, Schwangerschaft und Geburt bzw. sonstige Leistungen zur Sicherung der Gesundheit nach §§ 4 und 6 AsylbLG haben, geschlossen.

Ziel dieser Übertragung ist es, durch die AOK Bremen/Bremerhaven eine professionellere, effizientere und effektivere Krankenbehandlung der Leistungsberechtigten zu gewährleisten. Gleichzeitig soll für die Leistungsberechtigten mit der Versorgung durch eine Krankenkasse und der Aushändigung einer Krankenversichertenkarte ein größtmögliches Maß an Normalität ermöglicht werden.

Mit dieser Fachanweisung soll ein einheitliches Vorgehen bei der Umsetzung der Vorgaben des § 264 Abs. 1 SGB V sichergestellt werden.

Regelungen zur Übernahme der Krankenbehandlung gegen Kostenerstattung nach § 264 Abs. 2 SGB V für Leistungsberechtigte, die Anspruch auf Leistungen in besonderen Fällen nach § 2 AsylbLG haben, finden sich in der diesbezüglichen Fachanweisung zu § 264 Absatz 2 SGB V vom 01.05.2012 (Gz.: SI 222/112.30-9).

2. Vorgaben

2.1. Zuständigkeit des Trägers der Sozialhilfe

Die Übernahme der Krankenbehandlungskosten nach § 264 Abs. 1 SGB V setzt die sachliche und örtliche Zuständigkeit des Trägers der Sozialhilfe Hamburg voraus; dies ist vorab zu prüfen.

2.2. Personenkreis der Leistungsberechtigten / Anspruchsumfang

Personenkreis sind die Leistungsberechtigten nach §§ 11a AsylbLG, die keinen Anspruch auf besondere Leistungen nach § 2 AsylbLG haben.

Der Anspruch der Leistungsberechtigten auf die durch die AOK Bremen/Bremerhaven nach § 264 Abs. 1 SGB V zu erbringenden Leistungen beginnt mit dem Zeitpunkt, von dem an die Voraussetzungen für den Bezug von Leistungen nach § 3 AsylbLG (Vorliegen der Leistungsberechtigung nach § 1 und § 1a AsylbLG) vorliegen.

Die Leistungsberechtigten haben einen Anspruch aus §§ 4 und 6 AsylbLG, sofern dieser im Rahmen des § 264 Abs. 1 SGB V erbracht werden kann. Nicht von der Versorgung umfasst sind daher insbesondere Leistungen der Pflege und der Eingliederungshilfe.

Die Leistungsberechtigten werden grundsätzlich verfahrens- und leistungsrechtlich den Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung gleichgestellt, unterliegen jedoch den Einschränkungen des AsylbLG. Die Leistungseinschränkungen werden durch die AOK Bremen/Bremerhaven sichergestellt.

Wichtige Hinweise:

  • Ab dem 01.07.2012 wird die Krankenbehandlung der Leistungsberechtigten vollständig durch die AOK Bremen/Bremerhaven erbracht. Bewilligungen durch die Grundsicherungs- und Sozialdienststellen oder die Zentrale Erstaufnahmeeinrichtung (ZEA) bei der Behörde für Inneres und Sport dürfen nicht mehr erfolgen.
  • Die bisher übliche Ausgabe von Behandlungsscheinen entfällt.
  • Auch die Gesundheitsämter sind nicht mehr zu beteiligen. Diese Aufgaben nimmt künftig der Medizinische Dienst der Krankenkassen wahr.
  • Die Versorgung mit Krankenhilfsmitteln wird künftig ebenfalls durch die AOK Bremen/Bremerhaven sichergestellt (Anlage 1: Krankenhilfsmittel).

2.3. Besonderheiten bei Vertragsbeginn zum 01.07.2012

Zu den Besonderheiten bei Vertragsbeginn am 01.07.2012 wird die BASFI den Grundsicherungs- und Sozialdienststellen sowie der ZEA Benutzerinformationen im PROSA-Verfahren zur Verfügung stellen.

2.4. Meldeverfahren

2.4.1. Erstanmeldung

Die ZEA meldet die in der bei ihr aufgenommenen Leistungsberechtigten unverzüglich, möglichst zum Ersten eines Monats, mit dem in PROSA hinterlegten Vordruck (Anlage 2: Vordruck Anmeldung AOK) bei der AOK Bremen/Bremerhaven an. Dabei sind die Daten für den Haushaltsvorstand und seine in häuslicher Gemeinschaft lebenden Angehörigen mitzuteilen. Erfolgt die Anmeldung nicht unverzüglich, kommt nur eine rückwirkende Leistungsgewährung bis zu einem Monat vor Eingang der Anmeldung bei der AOK Bremen/Bremerhaven in Betracht.

Für Leistungsberechtigte, die mit einem Haushaltsvorstand in häuslicher Gemeinschaft leben und - bei Versicherungspflicht des Haushaltsvorstandes in der Gesetzlichen Krankenversicherung - Anspruch auf Familienversicherung nach § 10 SGB V hätten, ist auf der zu erstellenden Meldung der konkrete Bezug zwischen Haushaltsvorstand und Familienangehörigen zu dokumentieren. Eine Anmeldung eines Familienangehörigen ohne Bezugnahme auf den Haushaltsvorstand ist als Anmeldung eines Haushaltsvorstandes zu werten. Haushaltsangehörige, die bei unterstellter Versicherungspflicht des Haushaltsvorstandes keinen Anspruch auf Familienversicherung hätten (z. B. Lebensgefährten), sind eigens mit dem Status „Haushaltsvorstand“ zu melden.

2.4.2. Ersatzverfahren

Die in der ZEA in der Sportallee 70, Hamburg oder in der Wohnaußenstelle Nostorf/Horst in Mecklenburg/Vorpommern untergebrachten Leistungsberechtigten nehmen am Ersatzverfahren teil und erhalten zur Sicherstellung der Krankenbehandlung Ersatzkarten. Die Gültigkeitsdauer ist auf drei Monate begrenzt. Die Ersatzkarten werden zusammen mit den Befreiungsausweisen (s. dazu Abschnitt 2.8.) stets direkt von der AOK Bremen/Bremerhaven an die ZEA in der Sportallee 70, Hamburg, versandt. Dort werden sie von der ZEA den Leistungsberechtigten zusammen mit dem Merkblatt (Anlage 3: Merkblatt zu § 264 Absatz 1 SGB V in AlbanischArabischDeutschEnglischFranzösischMazedonischPersisch (Farsi)RussischSerbisch/Kroatisch oder Türkisch) und dem Befreiungsausweis an den Leistungsberechtigten ausgehändigt. Das gilt auch für die Ersatzkarten der Leistungsberechtigten, die in der Wohnaußenstelle Nostorf/Horst untergebracht sind; diese Karten werden von der ZEA in die Wohnaußenstelle Nostorf/Horst gebracht und den Leistungsberechtigten zusammen mit dem Merkblatt und dem Befreiungsausweis ausgehändigt.

Die Abrechnung der Krankenbehandlung erfolgt auch in den Fällen über die AOK Bremen/Bremerhaven, wenn eine Ersatzkarte noch nicht ausgestellt, aber eine medizinische Behandlung erforderlich ist. In diesen Fällen sollte möglichst vor Beginn der Behandlung die Anmeldung erfolgen oder zumindest durch die ZEA mit der AOK Bremen/Bremerhaven telefonisch Rücksprache gehalten werden. Ist dies aufgrund der Eilbedürftigkeit nicht möglich, ist der Leistungsberechtigte unverzüglich rückwirkend anzumelden.

2.4.3. Ummeldung bei Verlassen der ZEA und Beantragung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK)

2.4.3.1. Verfahren bis zur Einführung der eGK

Die ZEA übermittelt die an die AOK Bremen/Bremerhaven gemeldeten Daten des Leistungsberechtigten an die zuständige Grundsicherungs- und Sozialdienststelle, sobald diese bekannt sind.

Bei dem Wechsel von der ZEA in eine andere Unterkunft werden die Leistungsberechtigten von der zuständigen Grundsicherungs- und Sozialdienststelle bei der AOK Bremen/Bremerhaven mit dem in PROSA hinterlegten Vordruck umgemeldet. Die AOK Bremen/Bremerhaven erstellt daraufhin die Krankenversichertenkarte. Der Versand der Krankenversichertenkarte erfolgt grundsätzlich an den Leistungsberechtigten. Der Versand an eine c/o Adresse kann ausnahmsweise ermöglicht werden. Dem Leistungsberechtigten ist von der zuständigen Grundsicherungs- und Sozialdienststelle mit dem im PROSA-Verfahren hinterlegten Vordruck (Anlage 4: Vordruck Zweitschrift für Leistungsberechtigten) eine Zweitschrift der für ihn veranlassten Ummeldung zu übersenden.

2.4.3.2. Verfahren ab Einführung der eGK

Das Einwohner-Zentralamt übermittelt die an die AOK Bremen/Bremerhaven gemeldeten Daten des Leistungsberechtigten nebst Lichtbild an die zuständige Grundsicherungs- und Sozialdienststelle, sobald diese bekannt sind, und bestätigt die Identität.

Die zuständige Grundsicherungs- und Sozialdienststelle füllt den Anforderungsbogen (wird erst zur Einführung der eGK bereitgestellt) für die eGK aus und versieht ihn mit dem vom Einwohner-Zentralamt übersandten und in den Maßen 45 mm (Höhe) mal 35 mm (Breite) ausgedruckten Lichtbild des Leistungsberechtigten.

Bei dem Wechsel von der ZEA in eine andere Unterkunft werden die Leistungsberechtigten von der zuständigen Grundsicherungs- und Sozialdienststelle bei der AOK Bremen/Bremerhaven mit dem in PROSA hinterlegten Vordruck (Anlage 2: Vordruck Anmeldung AOK) umgemeldet. Gleichzeitig wird der ausgefüllte Anforderungsbogen auf Ausstellung einer eGK an die AOK Bremen/Bremerhaven übersandt.

Der Versand der eGK erfolgt grundsätzlich an den Leistungsberechtigten. Der Versand an eine c/o Adresse kann ausnahmsweise ermöglicht werden.

Dem Leistungsberechtigten ist von der zuständigen Grundsicherungs- und Sozialdienststelle mit dem im PROSA-Verfahren hinterlegten Vordruck (Anlage 4: Vordruck Zweitschrift für Leistungsberechtigten) eine Zweitschrift der für ihn veranlassten Ummeldung zu übersenden.

2.4.4. Meldung von Veränderungen in den Personendaten

Folgende Änderungen der persönlichen Daten des betreuten Leistungsempfängers (z.B. Änderung der Anschrift) und Statusänderungen sind der AOK Bremen/Bremerhaven durch die ZEA oder die zuständige Grundsicherungs- und Sozialdienststelle unverzüglich mit dem in PROSA hinterlegten Vordruck (Anlage 2: Vordruck Anmeldung AOK) zu melden:

  • An- und Abmeldungen des Haushaltsvorstandes (inklusive der Angehörigen), sofern die Erstanmeldung nicht bereits in dem unter Abschnitt 2.4.1. beschriebenen Verfahren durch die ZEA erfolgt ist. Die Stornierung einer Anmeldung erfolgt durch eine Abmeldung.
  • Ummeldung bei Änderungen der Personaldaten (z.B. Geburtsdatum, Namensänderung)
  • Ummeldung bei Adressänderungen
  • Ummeldung vom Haushaltsvorstand zum Familienangehörigen eines anderen Haushaltsvorstandes (inklusive seiner bisherigen Angehörigen)
  • Ummeldung vom Familienangehörigen zum Haushaltsvorstand (inklusive der Angehörigen)
  • Sonstige Änderungsmeldungen (z.B. An- und Abmeldungen einzelner Familienangehöriger

Sofern Mitteilungen nicht im automatisierten Verfahren zentral erstellt werden, sind sie von der zuständigen Dienststelle zu unterzeichnen und mit Dienststempel zu versehen.

Im Falle der Stornierung einer Anmeldung für die Übernahme der Krankenbehandlung gemäß § 264 Abs. 1 SGB V ist die AOK Bremen/Bremerhaven mit dem im PROSA-Verfahren hinterlegten Vordruck (Anlage 5: Vordruck AOK-Bestätigung Stornierung) aufzufordern, die Stornierung der Anmeldung schriftlich zu bestätigen.

2.4.5. Änderung der Anschrift

Bei Änderungsbedarf einer Anschrift des Leistungsberechtigten wird die Krankenversichertenkarte bzw. eGK von der zuständigen Grundsicherungs- und Sozialdienststelle -möglichst zusammen mit der Ummeldung- an die AOK Bremen/Bremerhaven mit der Bitte übersandt, die Anschrift zu ändern. Nach erfolgter Änderung erhält der Leistungsberechtigte die Krankenversichertenkarte bzw. eGK direkt von der AOK Bremen/Bremerhaven zugeschickt.

Wird eine medizinische Behandlung des Leistungsberechtigten erforderlich, während der Leistungsberechtigte die Krankenversichertenkarte bzw. eGK nicht vorlegen kann, ist die Krankenversichertenkarte bzw. eGK vom Leistungsberechtigten gemäß § 15 Abs. 5 SGB V unverzüglich nachzureichen. Besteht Klärungsbedarf des behandelnden Arztes hinsichtlich der Absicherung über die AOK Bremen/Bremerhaven, soll dieser mit der zuständigen Grundsicherungs- und Sozialdienststelle Kontakt aufnehmen, die bei Bedarf die in PROSA hinterlegte Bescheinigung (Anlage 6: Bescheinigung zur Vorlage) zur Vorlage bei dem behandelnden Arzt ausstellt.

2.5. Anfragen der Leistungsberechtigten zu leistungsrechtlichen Fragen des SGB V

Die Leistungsberechtigten sollen zu leistungsrechtlichen Fragen des SGB V möglichst direkt  telefonisch oder schriftlich Kontakt mit der AOK Bremen/Bremerhaven aufnehmen.

Die Geschäftsstellen der AOK Rheinland/Hamburg sind nicht für die Leistungsberechtigten zuständig. Die Leistungsberechtigten sind deswegen nicht an diese zu verweisen.

Sollten sich Leistungsberechtigte mit leistungsrechtlichen Fragen zum SGB V direkt an die ZEA oder die zuständige Grundsicherungs- und Sozialdienststelle wenden, kann mit der AOK Bremen/Bremerhaven über das dortige E-Mail-Funktionspostfach sowie die für die FHH bereit gestellte Telefonnummer Rücksprache gehalten werden.

2.6. Anfragen der AOK Bremen/Bremerhaven

Für Anfragen der AOK Bremen/Bremerhaven wird ein E-Mail- Funktionspostfach eingerichtet, welches von E/GS betreut wird. Eingehende Anfragen werden an die für den Leistungsberechtigten zuständige Grundsicherungs- und Sozialdienststelle weitergeleitet.

2.7. Pflege der erweiterten Personendaten (ERPE-Daten)

Bei der Erfassung der ERPE-Daten ist insbesondere das Erfassungsfeld „Versicherungs-/ Betreuungsverhältnis“ von besonderer Bedeutung. Eine Übermittlung dieser Daten für den Care Cost Manager (CCM) erfolgt nur, wenn in diesem Feld die zulässigen Einträge

  • Betreuung für AsylbLG §1 gem. § 264 (bei Haushaltsvorständen HV)
  • Familienbetreuung über BG AsylbLG §1 (HA) (bei Haushaltsangehörigen HA)

vorhanden sind – ansonsten nicht. Der CCM ist das von der zuständigen Fachbehörde (BASFI / SI 223) eingesetzte Rechnungsprüfungs- und Anweisungs-Programm.

Die Aktualisierungen der ERPE-Daten werden automatisiert und jeweils am 15. des laufenden Monats an den CCM übermittelt. Die ERPE-Daten bilden die Grundlage für die stattfindende Zuständigkeitsprüfung. Fehlende oder falsche ERPE-Daten können zu Fehlzahlungen, evtl. sogar zur kompletten Nichtzahlung an die Krankenkasse führen.

Werden bei der Rechnungsprüfung Unstimmigkeiten entdeckt, werden diese mit dem Vordruck „Klärung der ERPE-Daten im Einzelfall“ (Anlage 7 – Vordruck ERPE-Daten im Einzelfall) an das Funktionspostfach der zuständigen Grundsicherungs- und Sozialdienststelle mit der Bitte um Klärung gesendet. Die Anfragen sind schnellstmöglich zu beantworten (Seite 2 des Vordrucks) und an das Funktionspostfach der Rechnungsstelle der zuständigen Fachbehörde (BASFI / SI-223) zurück zu senden, damit die Zahlungsfrist zur Vermeidung von Verzugszinsen eingehalten werden kann.

2.8. Zuzahlungen, §§ 61 ff. SGB V

Die Leistungsberechtigten haben keine gesetzlichen Zuzahlungen gemäß §§ 61, 62 SGB V zu leisten. Sie erhalten daher jährlich einen Befreiungsausweis von der AOK Bremen/Bremerhaven.

2.9. Beendigung der Krankenversorgung und Einzug der Krankenversichertenkarte

Der Anspruch auf Krankenversorgung gemäß § 264 Abs. 1 SGB V durch die AOK Bremen/Bremerhaven endet gemäß § 1 Absatz 3 AsylbLG mit der Ausreise oder mit Ablauf des Monats, in dem die Leistungsvoraussetzung entfällt oder das Bundesamt für Migration und Flüchtlinge den Ausländer als Asylberechtigten anerkannt oder ein Gericht das Bundesamt zur Anerkennung verpflichtet hat, auch wenn die Entscheidung noch nicht unanfechtbar ist. Sobald der Anspruch auf Leistungen entfällt, ist die AOK Bremen/Bremerhaven hierüber unverzüglich zu informieren (s. Abschnitt 2.4.4.). Die AOK Bremen/Bremerhaven wird dann umgehend eine Sperrung der Krankenversichertenkarte veranlassen, damit keine Leistungen mehr über die Krankenversichertenkarte in Anspruch genommen werden können.

Im Falle der Abmeldung ist die AOK Bremen/Bremerhaven mit dem im PROSA-Verfahren hinterlegten Vordruck (Anlage 5: Vordruck AOK-Bestätigung Abmeldung) aufzufordern, die Abmeldung schriftlich zu bestätigen.

Parallel sind die ERPE-Daten mit dem entsprechenden Abmeldedatum zu versehen.

Die zuständige Grundsicherungs- und Sozialdienststelle hat die Krankenversichertenkarten bzw. eGK und den Befreiungsausweis vom Leistungsberechtigten einzuziehen.

Die Einziehung ist durch einen zur Herausgabe verpflichtenden Verwaltungsakt des Trägers der Sozialhilfe festzusetzen (Anlage 8: Bescheid wegen Rückgabe KV-Karte) der für sofort vollziehbar erklärt werden kann.

Reagiert der Leistungsberechtigte auf die Aufforderung zur Rückgabe der Krankenversichertenkarte bzw. eGK und des Befreiungsausweises nicht, ist er ein weiteres Mal anzuschreiben. Erfolgt binnen 14 Tagen keine Reaktion, sind die Versuche des Einzugs einzustellen und der AOK Bremen/Bremerhaven mitzuteilen, dass Einzugsbemühungen gescheitert sind.

Die Rechnungsstelle der zuständigen Fachbehörde (BASFI / SI 223) ist ebenfalls schriftlich zu benachrichtigen, damit im CCM ein entsprechender Vermerk hinterlegt werden kann. Durch diese Maßnahme soll sichergestellt werden, dass ein eventueller Missbrauch der Krankenversichertenkarte bzw. eGK unterbunden wird bzw. zu erkennen ist.

Die eingehenden Krankenversichertenkarten bzw. eGK und Befreiungsausweise sind von den Grundsicherungs- und Sozialämtern an die AOK Bremen/Bremerhaven zu verschicken und dürfen nicht durch die Grundsicherungs- und Sozialämter vernichtet werden.

Der Versand an die Geschäftsstellen der Krankenkassen hat mittels Einschreiben mit Rückschein zu erfolgen. Hierüber ist ein Vermerk anzulegen und der Rückschein / die Empfangsbestätigung zur Akte zu nehmen. Zusätzlich wird der Eingang durch die AOK Bremen/Bremerhaven in Textform bestätigt.

Aufwendungen, die der AOK Bremen/Bremerhaven nach Abmeldung durch eine missbräuchliche Verwendung der Karte entstehen, hat der Träger der Sozialhilfe zu erstatten, sofern nicht die AOK Bremen/Bremerhaven auf Grund gesetzlicher Vorschriften oder vertraglicher Vereinbarungen verpflichtet gewesen wäre, ihre Leistungspflicht vor der Inanspruchnahme der Leistung zu prüfen.

2.10. Verlust der Krankenversichertenkarte

Sollte der Leistungsberechtigte seine Krankenversichertenkarte oder eGK verlieren, so ist dies von ihm gegenüber der AOK Bremen/Bremerhaven und dem Träger der Sozialhilfe sofort anzuzeigen. Die AOK Bremen/Bremerhaven wird dann umgehend eine Sperrung der Krankenversichertenkarte veranlassen, damit keine Leistungen mehr über die Krankenversichertenkarte in Anspruch genommen werden können.

Beim erstmaligen Abhandenkommen oder erstmaligen Meldung eines Defektes einer Krankenversichertenkarte oder eGK stellt die AOK Bremen/Bremerhaven eine neue Karte aus. Sofern nach erneutem Abhandenkommen oder Meldung eines Defektes die Notwendigkeit besteht, weitere Krankenversichertenkarten bzw. eGK auszustellen, erfolgt dieses nur nach  Zustimmung durch die zuständige Grundsicherungs- und Sozialdienststelle. Sollten Verluste der Krankenversichertenkarte oder der eGK mehrfach auftreten, ist das weitere Vorgehen mit der zuständigen Fachbehörde (BASFI) abzustimmen.

Kosten, die durch einen missbräuchlichen Einsatz der Krankenversichertenkarte oder eGK entstehen, sind dem Leistungsberechtigten durch die zuständige Grundsicherungs- und Sozialdienststelle in Rechnung zu stellen, sofern die Kosten durch vorsätzliches oder grob fahrlässiges Verhalten herbeigeführt wurden (Kostenersatz gemäß § 103 SGB XII). Erforderliche Daten zwecks Bezifferung der Kostenersatzansprüche (Summe der nach § 264 Absatz 1 SGB V erbrachten Leistungen) können auf Anfrage durch die zuständige Fachbehörde (BASFI / SI 223) im Rahmen einer Einzelfallanalyse zur Verfügung gestellt werden. Eventuell benötigte weitere Belege und Abrechnungsunterlagen müssen bei der AOK Bremen/Bremerhaven angefordert werden.

2.11. Abrechnung der Leistungen

Sämtliche Rechnungen und Leistungen im Rahmen der Krankenversorgung nach § 264 Absatz 1 SGB V bzw. der damit in Zusammenhang stehenden Aufwendungen wie z.B. Verwaltungskosten, werden von der Rechnungsstelle der zuständigen Fachbehörde (BASFI / SI 223) vierteljährlich erstattet. Die Rechnungsstelle der zuständigen Fachbehörde (BASFI / SI 223) prüft darüber hinaus die haushaltsrechtliche Zulässigkeit. Basis für die ebenfalls durchgeführte Zuständigkeitsprüfung bilden die ERPE – Daten (siehe auch Abschnitt 2.7.). Durch die Rechnungsstelle der zuständigen Fachbehörde (BASFI / SI 223) erfolgt zudem auch die Zahlbarmachung der Leistungs-/ Kostenabrechnung.

Es dürfen keine Rechnungen, Leistungen bzw. Aufwendungen im Rahmen der Krankenversorgung nach § 264 Absatz 1 SGB V über das PROSA – Verfahren angewiesen werden. Nur durch die zentrale Rechnungsanweisung bei BASFI / SI 223 kann sichergestellt werden, dass es nicht zu Doppelzahlungen kommt.

Bei Leistungen, die von der Krankenkasse im Rahmen der Leistungserbringung nach § 264 Absatz 1 SGB V nur teilweise finanziert werden (z.B. Kieferorthopädische Behandlung), sind die Leistungsberechtigten darüber zu informieren, dass bereits im Vorfeld der Leistungserbringung die Klärung der weiteren Kostenübernahme mit dem Träger der Sozialhilfe erfolgen muss.

2.12. Widersprüche und Klageverfahren

Die AOK Bremen/Bremerhaven führt die Widerspruchs- und Klageverfahren über abgelehnte Leistungsanträge der Leistungsberechtigten. Die Leistungsberechtigten sind dementsprechend in Bezug auf diese Verfahren an die AOK Bremen/Bremerhaven zu verweisen.

2.13. Ersatz- und Erstattungsansprüche nach §§ 102 ff. SGB X

Die AOK Bremen/Bremerhaven verfolgt die Ersatz- und Erstattungsansprüche des Trägers der Sozialhilfe nach §§ 102 ff. SGB X gegenüber anderen Krankenkassen, Versicherungsunternehmen und im Falle der Schädigung von Leistungsberechtigten auch gegenüber Privaten.

Erstattungsansprüche gegenüber anderen Trägern der Sozialhilfe oder gegenüber den Leistungsberechtigten nach §§ 102 ff. SGB X werden vom Träger der Sozialhilfe verfolgt. Dabei sind auch die im Rahmen des § 264 Absatz 1 SGB V erbrachten Leistungen einzubeziehen. Erforderliche Daten zwecks Bezifferung der Erstattungsansprüche (Summe der nach § 264 Absatz 1 SGB V erbrachten Leistungen) können auf Anfrage durch die zuständige Fachbehörde (BASFI / SI 223) zur Verfügung gestellt werden.

3. Berichtswesen

Die für das Controlling benötigten Daten werden aus dem Datawarehouse entnommen. Zusätzlich erstellt die AOK Bremen/Bremerhaven zweimal im Jahr einen Controllingbericht.

4. Gültigkeitsdauer

Diese Fachanweisung tritt am 01.07.2012 in Kraft und am 30.06.2017 außer Kraft.

Downloads