Behörde für Gesundheit und Verbraucherschutz

Management von Kolonpolypen

Durch endoskopische Polypendetektion und –entfernung ist Darmkrebsvorsorge nicht nur im Sinne der Früherkennung, sondern einer echten Krebsvermeidung zu betreiben.

Ein Artikel aus dem Hamburger Ärzteblatt, April 2009 von PD Dr. Michael Bläker, Dr. Beate Keck, Dr. Andrea Pace, Prof. Dr. Andreas de Weerth

Hamburger Ärzteblatt - Zeitschrift der Ärztekammer Hamburg und der Kassenärtlichen Vereinigung Hamburg

(FHH)

Nahezu alle kolorektalen Karzinome entstehen aus zunächst benignen adenomatösen Polypen. Die Enwicklung eines adenomatösen Polyps zum Karzinom (die sog. Adenom-Karzinom-Sequenz) verläuft über eine Kaskade genetischer Ereignisse in Form somatischer Mutationen und dauert im Durchschnitt etwa zehn Jahre.

Polypektomie als Prävention

Erkenntnisse über diese Zusammenhänge eröffneten die Möglichkeit, durch endoskopische Polypendetektion und –entfernung Darmkrebsvorsorge nicht nur im Sinne einer Krebsfrüherkennung, sondern im Sinne einer echten Krebsvermeidung zu betreiben. Die amerikanische „National Polyp Study“ hat eindrucksvoll bewiesen, dass die Polypektomie im Rahmen einer Vorsorgekoloskopie die Inzidenz von Darmkrebs um bis zu 90 % senken kann.

Die Vorsorgekoloskopie

Angesichts der hohen Inzidenz kolorektaler Karzinome – Darmkrebs stellt geschlechtsübergreifend die häufigste Krebsart in Deutschland dar – ist mit der Strategie Polypendetektion und –entfernung ein Screening der asymptomatischen Bevölkerung sinnvoll. Ein Screening der Allgemeinbevölkerung wird ab dem 50. Lebensjahr empfohlen. Die gesetzlichen Krankenkassen erstatten seit Oktober 2002 die Vorsorgekoloskopie ab dem 55. Lebensjahr.
Die im Rahmen des Vorsorgekoloskopie-Programms erhobenen Daten zeigen, dass ca. 20 % aller asymptomatischen untersuchten Menschen adenomatöse Polypen aufweisen. Neben adenomatösen Polypen werden auch häufig sog. hyperplastische Polypen detektiert, die nicht der Adenom-Karzinom-Sequenz unterliegen. Die Bedeutung hyperplastischer Polypen im Hinblick auf das Karzinomrisiko wird kontrovers diskutiert. Nach dem aktuellen Stand wissenschaftlicher Erkenntnisse scheinen jedoch zumindest hyperplastische Polypen im linken Kolon und v. a. im Rektum kein erhöhtes Risiko für ein kolorektales Karzinom in sich zu bergen. In verschiedenen Studien gingen andererseits hyperplastische Polypen im rechten Kolon mit einem erhöhten Risiko einher.
Die Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) hat Ende 2008 aktualisierte Leitlinien zum Polypenmanagement veröffentlicht (www.dgvs.de). Damit wurden die 2004 veröffentlichten Empfehlungen abgelöst.

Was hat sich geändert ?

Grundsätzlich sind die Überwachungsintervalle nach Polypektomie eher verlängert worden. Die Empfehlungen zur Nachsorge sind jetzt differenzierter und basieren auf Größe, Zahl und Histologie der entfernten Polypen. Damit nähert sich die deutsche Leitlinie der amerikanischen Leitlinie an, die bereits 2006 angesichts neuerer Studien zur Polypennachsorge individualisierte und differenziertere Empfehlungen ausgesprochen hatte. Besondere Bedeutung kommt in diesem Zusammenhang der histologischen Beurteilung zu, der in der DGVS-Leitlinie jetzt ein gesondertes Kapitel zugewiesen wird.

Polypektomie

Polypen, die größer als fünf Millimeter sind, sollten einer Schlingenabtragung zugeführt werden (alle Größenangaben beziehen sich auf die Größe „in vivo“). Polypen von einer Größe bis zu fünf Millimeter sollten mit der Zange abgetragen werden. In diesem Punkt besteht gegenüber der vorherigen Leitlinie kein Unterschied.
Eine histologische Aufarbeitung und Beurteilung der entfernten Polypen sollte entsprechend der WHO-Kriterien erfolgen. Bei adenomatösen Polypen ist vor allem der Wachstumstyp (villös, tubulär) und der Grad der intraepithelialen Neoplasie zu bewerten, da sich hierdurch direkte Konsequenzen für die Nachsorgeintervalle ergeben. So genannte serratierte Adenome, die früher den hyperplastischen Polypen zugeordnet wurden, werden als Entität mit erhöhten Karzinomrisiko in Analogie zu klassischen adenomatösen Polypen definiert. Maligne Polypen sollten in Niedrigrisiko- und Hochrisiko-Läsionenanhand des Gradings und Nachweises von Lymphangioinvasion eingestuft werden.

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Benigne Polypen

Nach Abtragung einzelner, hyperplastischer Polypen kleiner zehn Millimeter ist keine endoskopische Nachsorge erforderlich. Wie bei einer unauffälligen Koloskopie ist eine Kontrolluntersuchung nach zehn Jahren indiziert. Ausnahmen stellen große oder sehr zahlreiche, im rechten Kolon lokalisierte, hyperplastische Polypen dar.
Bei weniger als drei Adenomen von weniger als zehn Millimeter ohne Nachweis villöser Histologie und ohne Nachweis einer hochgradigen intraepithelialen Neoplasie ist eine Kontrollkoloskopie nach fünf Jahren ausreichend. Dagegen soll bei drei oder mehr Polypen, einem Polyp von mindestens zehn Millimeter oder Nachweis villöser Histologie und / oder hochgradiger intraepithelialer Neoplasie eine Kontrollkoloskopie nach drei Jahren erfolgen. Damit unterscheidet die Leitlinie auch bei nicht-malignen adenomatösen Polypen in zwei Risikokategorien. Polypen in der Kategorie mit dem höheren Risiko erfordern eine Nachsorge nach drei Jahren, für Polypen mit niedrigerem Risiko ist eine Nachsorge nach fünf Jahren ausreichend (Tab. 1).
Bei negativer Kontrollendoskopie nach Polypektomie sollen weitere Kontrollen alle fünf Jahre erfolgen. Wichtige Ausnahmen von o. g. Empfehlungen, die eine deutlich frühere Kontrolluntersuchung erfordern, sind die histologisch nicht bestätigte vollständige Abtragung sowie die Abtragung in der so genannten „Piece-meal Technik“. Diese beiden Konstellationen erfordern eine kurzfristige Kontrolle der Polypektomiestelle nach zwei bis sechs Monaten zur Sicherstellung der kompletten Abtragung. Auch nach Abtragung von mehr als zehn Polypen sollte eine Kontrolle früher als erst nach drei Jahren erfolgen, wobei die Leitlinie hier keinen klaren Zeitraum vorgibt. Unter Einbeziehung individueller Risikofaktoren (Familienanamnese, Alter, …) wird in solchen Fällen eine Kontrolle nach ein bis zwei Jahren sinnvoll sein (Tab. 2).

Maligne Polypen

Ein sicher maligner Polyp sollte primär nicht endoskopisch, sondern chirurgisch-onkologisch behandelt werden. Im Rahmen der Polypektomie kann es jedoch sein, dass die histologische Befundung eines endoskopisch als benigne eingestuften Polypen bereits ein Kolonkarzinom – in der Regel ein pT1-Karzinom – ergibt. Bei histologischem Nachweis eines malignen Polypen mit hohem Risiko (G3, G4, und / oder Lymphgefäßeinbrüche) ist eine chirurgische Nachbehandlung erforderlich. Bei einem malignen Polypen mit niedrigem Risiko (G1, G2, keine Lymphgefäßinvasion) und tumorfreiem Absetzungsrand ist die endoskopische Behandlung ausreichend. Es sollten dann jedoch kurzfristige Kontrolluntersuchungen erfolgen (Tab. 2).

Individuelle Aspekte

Die in der Leitlinie aufgeführten Empfehlungen werden in der praktischen Umsetzung modifiziert werden durch individuelle Faktoren wie familiäre Belastung, Komorbidität, Zweittumor, aber auch Sauberkeitsgrad des Kolons bei der Koloskopie. Dieses wird in der publizierten DGVS-Leitlinie auch ausdrücklich festgehalten, allerdings ohne dass genaue Kontrollintervalle genannt werden. Das verwundert nicht, denn die aktuell zur Verfügung stehende Studienliteratur erlaubt zumindest zum heutigen Zeitpunkt noch keine leitliniengerechte Berücksichtigung aller genannten individuellen Faktoren. So bleibt die konkrete Empfehlung zur Polypennachsorge in vielen Fällen auch immer eine individualisierte Empfehlung durch den erfahrenen endoskopisch tätigen Arzt.

Tabelle 1: Endoskopische Nachsorgeintervalle in Abhängigkeit von Risikokriterien

Kontrollkoloskopie nach 3 Jahren

Kontrollkoloskopie nach 5 Jahren

• Drei bis zehn Polypen

• Polyp mindestens 10 mm

• Villöse Histologie

• Hochgradige Intraepitheliale Neoplasie

• Serratiertes Adenom

(Ein Kriterium muss erfüllt sein)

• Weniger als drei Polypen

• Polyp(en) kleiner 10 mm

• Tubuläre Histologie

• Niedriggradige Intraepitheliale Neoplasie

(Alle Kriterien müssen erfüllt sein)

Tabelle 2: Besondere Situationen mit kurzfristiger Nachsorge

	Kontrollkoloskopie-Intervall
Abtragung von mehr als 10 Adenomen	1-2 Jahre
Polypektomie in piece-meal Technik Verdacht auf unvollständige Abtragung	2-6 Monate
„Low risk“ maligner Polyp	6 Monate und 2 Jahre

Die Autoren:
PD Dr. Michael Bläker (Gastroenterologie Eppendorfer Baum)
Dr. Beate Keck (Gastroenterologie Eppendorfer Baum)
Dr. Andrea Pace (Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, I. Medizinische Klinik)
Prof. Dr. Andreas de Weerth (Krankenhaus Alten Eichen, Klinik für Innere Medizin)