Behörde für Gesundheit und Verbraucherschutz

Pflegeversicherung

Leistungen der Pflegeversicherung können Sie beanspruchen, wenn

Sie pflegeversichert sind und
eine dauernde Pflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegeversicherung festgestellt wird.

Pflegeversichert sind Sie automatisch immer dann, wenn Sie krankenversichert sind. Ihre Krankenkasse ist gleichzeitig auch Ihre Pflegekasse.

Wenn Sie Leistungen der Pflegeversicherung beanspruchen wollen, müssen Sie einen Antrag bei Ihrer Pflegekasse stellen!

Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK)

Bevor Sie Leistungen aus der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen können, findet zuerst eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) statt.

Für alle privat versicherten Pflegebedürftigen ist die MEDICPROOF GmbH für die Begutachtung zuständig.

Der Gutachter sucht die pflegebedürftigen Person in ihrer Wohnung auf, um den Grad Ihrer Pflegebedürftigkeit zu ermitteln. Es soll festgestellt werden, welche Tätigkeiten im Alltag alleine verrichtet werden können und wo Hilfe benötigt wird.
Die Gutachter prüfen die Pflegebedürftigkeit anhand eines standardisierten Fragebogens. Die Begutachtung ist Grundlage für die Einstufung in eine der drei Pflegestufen. Hierdurch wird die Höhe der Leistungen festgelegt.
Der Gutachter muss sich rechtzeitig anmelden. Sie sollten ausreichend Gelegenheit haben, um sich entsprechend vorzubereiten.

Tipps:

Besonders wichtig ist es, im Hinblick auf den vereinbarten Besuchstermin ein Pflegetagebuch anzulegen, um die Pflegesituation zu dokumentieren. Dieses Buch sollte über einen längeren Zeitraum, mindestens jedoch 14 Tage lang geführt werden. Darin sollte festgehalten werden, wie viel Zeit die pflegende Person bei Ihnen für welche Tätigkeiten bzw. Hilfen aufgewendet hat. Denn: Beim Besuch des Gutachters kann ja nur eine „Momentaufnahme“ festgehalten werden, die nicht immer typisch für Ihren täglichen Alltag sein muss. Eine Kopie dieser Aufzeichnungen sollte dem Gutachter ausgehändigt werden; er muss diese Information bei seiner Beurteilung berücksichtigen.
Stellen Sie alle Unterlagen zusammen, die Ihre Krankengeschichte dokumentieren und Ihren Pflegebedarf verdeutlichen. Dazu gehören: Eventuell vorhandene Berichte von Ärzten und Pflegediensten, derzeitige Medikamente, Krankenhausentlassungsberichte oder auch Bescheide von Versorgungsämtern.
Wichtig ist außerdem, dass alle Personen, die Ihnen schon jetzt bei der Bewältigung Ihres Alltags geholfen haben, beim Gutachtertermin anwesend sind. Falls Sie schon ein professioneller Pflegedienst betreut, sollte auch dieser dabei sein.
Die Fragen des Gutachters sollten Sie immer realistisch beantworten. Machen Sie sich klar, dass durch das Gutachten ermittelt wird, welche Leistungen der Pflegeversicherung Ihnen zu gewähren sind. Haben Sie keine falsche Scham und trauen Sie sich nicht mehr zu als Sie wirklich können.

Hinweis: Sie haben ein Recht auf die Aushändigung des Gutachtens und Recht auf Widerspruch gegen den Bescheid.

Definition der Pflegestufen

Die Pflegeversicherung teilt den Grad der Pflegebedürftigkeit in drei Stufen ein:

Pflegestufe I = erheblich Pflegebedürftige
Das sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Hilfebedarf für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung muss pro Tag mindestens 1,5 Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen müssen.
Pflegestufe II = Schwerpflegebedürftige
Das sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Hilfebedarf für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung muss pro Tag mindestens drei Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen müssen.
Pflegestufe III = Schwerstpflegebedürftige
Das sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Hilfebedarf für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung muss pro Tag mindestens fünf Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mindestens vier Stunden entfallen müssen.

Wer keiner dieser Pflegestufen zugeordnet wird, gilt nicht als pflegebedürftig im Sinne der Pflegeversicherung und erhält keine Leistungen der Pflegekasse.

Leistungen der Pflegeversicherung

Im Rahmen der häuslichen Pflege bietet die Pflegeversicherung unterschiedliche Leistungsarten an:

Geldleistung (Pflegegeld)
Pflegesachleistung (Betreuung durch professionelle Pflegedienste)
Kombinationsleistung (Pflegedienste und Angehörige pflegen gemeinsam)
Zusätzliche Betreuungsleistungen

1. Pflegegeld der Pflegeversicherung

Mit dem Pflegegeld können Sie Ihre Pflege durch den Einsatz Ihnen nahe stehender Pflegepersonen (zum Beispiel Angehörige oder Nachbarn) selbst organisieren.

Das monatliche Pflegegeld beträgt
Pflegestufe 1	235 €
Pflegestufe 2	440 €
Pflegestufe 3	700 €

Hinweis

Die Pflegeversicherung zahlt unter bestimmten Voraussetzungen für die Pflegeperson auch die Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung; außerdem ist die Pflegeperson automatisch in der gesetzlichen Unfallversicherung versichert. Auskunft erteilt die zuständige Pflegekasse.

2. Ambulante Pflegedienste (Pflegesachleistung)

Alternativ zur Angehörigenpflege mit Geldleistung können Sie sich für die Pflegesachleistung entscheiden. Sie werden dann zu Hause von einem Pflegedienst Ihrer Wahl betreut.

Der Umfang der Sachleistung ist abhängig von der Pflegestufe.

Die Pflegekasse zahlt für die Kosten der Sachleistung pro Monat
Pflegestufe 1	450 €
Pflegestufe 2	1.100 €
Pflegestufe 3	1.550 €

In besonderen Härtefällen, wenn ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vorliegt, der das übliche Maß der Pflegestufe III weit übersteigt, werden bis zu 1.918 Euro im Monat übernommen.

Auch hier gilt: Sollten die Leistungen der Pflegeversicherung unter Umständen nicht ausreichen, um die notwendigen Kosten für Ihre häusliche Betreuung zu decken, so muss die Differenz zuerst aus eigenem Einkommen und Vermögen bezahlt werden. Reicht auch das nicht aus, gewährt die Sozialhilfe gegebenenfalls ergänzende Leistungen.

3. Pflegedienste und Angehörige pflegen gemeinsam (Kombinationsleistung)

Sie können auch eine Kombination von Pflegesachleistung durch Pflegedienste und Pflegegeld zur Angehörigenpflege wählen (zum Beispiel Pflegestufe II 50 Prozent Sachleistung = bis zu 550 Euro monatlich und 50 Prozent Pflegegeld = 220 Euro). An eine solche Wahl ist die pflegebedürftige Person sechs Monate gebunden, es sei denn, die Pflegesituation hat sich erheblich geändert. Einzelheiten sollten mit der Pflegekasse besprochen werden.

4. Zusätzliche Betreuungsleistungen für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf

Pflegebedürftige mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen mit erheblichen Einschränkungen der Alltagskompetenz können je nach Umfang des erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarfs zusätzliche Betreuungsleistungen in Höhe von bis zu 2.400 Euro jährlich erhalten.

Wichtig: Diese Leistungen können auch Pflegebedürftige unterhalb der Pflegestufe 1 erhalten.

Hilfe zur Pflege nach dem Sozialgesetzbuch XII (SGB XII)

Die Leistungen der Pflegeversicherung reichen unter Umständen nicht aus, um die notwendigen Kosten für Ihre häusliche Betreuung zu decken. Die Differenz muss dann zuerst aus eigenem Einkommen und Vermögen bezahlt werden.

Reicht auch das nicht aus, gewährt die Sozialhilfe ergänzende Leistungen.

Sozialhilfe wird auch dann gewährt, wenn Sie pflegebedürftig, aber nicht pflegeversichert sind oder wenn Sie zwar pflegeversichert, aber nicht pflegebedürftig im Sinne der Pflegeversicherung sind (also nicht mindestens in Pflegestufe I eingestuft worden sind).

Auskunft erteilen