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Konkretisierungen zu §§ 61 - 66 SGB XII

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Einkommensabhängige Einzelförderung und stationäre Pflege

Konkretisierungen zu §§ 61 - 66 SGB XII

Heimentgelt bei vorübergehender Abwesenheit des Pflegebedürftigen aus der Pflegeeinrichtung

„Sie können die entsprechenden Heimentgelte im begründeten Einzelfall auch über den gemäß § 24 des Hamburger Rahmenvertrages für die vollstationäre Pflege nach § 75 SGB XI vom 10.07.1997 festgelegten Zeitraum von höchstens 90 Tagen Abwesenheit pro Jahr aus Mitteln der Sozialhilfe übernehmen, sofern und solange die im Einzelfall vorrangig zuständige Pflegekasse die Zahlung ebenfalls über den 90. Abwesenheitstag hinaus fortsetzt“.


Besondere stationäre Dementenbetreuung in Hamburg

Die Landesverbände der Pflegekassen, die Behörde für Soziales und Familie und die Leistungsanbieter haben im Einvernehmen für das Land Hamburg am 28.09.1999 (Datum der letzten Unterschrift) eine „Besondere stationäre Dementenbetreuung“ vereinbart.

Nach § 2 Absatz 1 der vorgenannten Vereinbarung ist die besondere stationäre Dementenbetreuung für Bewohner und Bewohnerlinnen vorgesehen, bei denen

  1. eine therapeutisch nicht beeinflussbare Demenzerkrankung mit einer Ausprägung von weniger als 18 Punkten im Mini-Mental-State, soweit dieser durchführbar ist, von einem nicht in der Einrichtung beschäftigten Arzt diagnostiziert wurde,
  2. grundsätzlich mindestens Pflegestufe II durch Bescheid der Pflegekasse festgestellt wurde,
  3. eine systematische Verhaltensbeobachtung mit der modifizierten Cohen-Mansfield-Skala massive Verhaltensauffälligkeiten im definierten Umfang ergeben hat. Bei erstmals in die Einrichtung einziehenden Bewohnern ist diese Verhaltensbeobachtung rückwirkend auf Basis der Pflegedokumentation oder der Aussagen von Angehörigen nachzuvollziehen; bei anderen Bewohnern muss die Verhaltensbeobachtung in der Regel zweimal im Abstand von zwei Wochen, d.h. mit einem Beobachtungszeitraum von vier Wochen erfolgen; die im Einzelfall in der modifizierten Cohen-Mansfield-Skala berücksichtigten massiven Verhaltensauffälligkeiten müssen in der Pflegedokumentation festgehalten sein.
  4. die Mobilität soweit erhalten ist, dass sie an Gruppenaktivitäten und dem Gemeinschaftsleben teilnehmen können.

Die Feststellung, ob die Voraussetzungen erfüllt sind und die Entscheidung über eine Teilnahme treffen im Regelfall die Pflegeeinrichtungen.

Abweichend von der vorstehenden Regelung können die Sozialdienststellen im Einzelfall der Teilnahme eines Bewohners bzw. einer Bewohnerin an der besonderen stationären Dementenbetreuung mit anerkannter Pflegestufe I zustimmen, wenn der Einrichtungsträger Ihnen gegenüber vorab schriftlich erklärt, dass die sonstigen in § 2 Absatz 1 der Vereinbarung über die besondere stationäre Dementenbetreuung in Hamburg aufgeführten persönlichen Zugangsvoraussetzungen erfüllt sind.

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Verfahrensregelungen für pflegeversicherte Personen

Zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit bzw. des Umfangs der Pflegebedürftigkeit veranlassen Sie den Klienten, seinen Bevollmächtigten oder seinen gesetzlichen Vertreter (Betreuer), einen entsprechenden Antrag bei der zuständigen Pflegekasse zu stellen. Die Pflegekasse wird daraufhin den MDK für die Begutachtung einschalten. Die Entscheidung der Pflegekasse ist gemäß § 62 SGB XII verbindlich, das heißt, sofern Anspruch auf (ergänzende) Leistungen des Sozialhilfeträgers besteht, gewähren Sie diese nur innerhalb der von der Pflegekasse festgestellten Pflegestufe.

Bei einem Eilverfahren, das sich allein auf den erforderlichen Heimeinzug im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt beziehen kann, ist die Bestätigung des MDK über das Vorliegen mindestens erheblicher Pflegebedürftigkeit und eines stationären Pflegebedarfs als Feststellung über die Notwendigkeit stationärer Pflege ausreichend.

Folgende Fälle sind von Ihnen zu unterscheiden:

  1. Pflegekasse/ MDK stellt erhebliche und stationäre Pflegebedürftigkeit fest
    Sie prüfen zunächst im Rahmen der Vorrangigkeit die Übernahme der Investitionsko­sten nach den Bestimmungen des HmbLPG (Einkommensabhängige Einzelförderung, kurz „EEF“). Die Berech­nungsmodalitäten finden Sie in den Vereinbarungen unter dem Stichwort „Berechnung der Hilfe­leistungen nach § 12 HmbLPG und § 61 SGB XII bzw. Abrechnung von Teilmonaten und Abwesenheitszeiten“. Die (aufstockende) Leistung zu den Heim­kosten bzw. dem Heimentgelt gemäß Heimvertrag bewilligen Sie nur bei Einzug in eine Einrichtung, deren Investitionskosten von der BSF im Rahmen der Bestimmungen der Landespflegegesetzverordnung (LPGVO) anerkannt worden sind.
    Maßgeblich für die Anerkennung der Heimkosten sind die Vergütungsvereinbarungen zwischen den Pflegekassen, der BSF und den Heimträgern. Eine aktuelle Aufstellung finden Sie in den Konkretisierungen unter dem Stichwort „Vergütungsvereinbarungen stationäre Pflege“.
  2. Pflegekasse/ MDK stellt erhebliche, aber keine stationäre Pflegebedürftigkeit fest
    Verneint der MDK trotz erheblicher Pflegebedürftigkeit die Notwendigkeit stationärer Pflege, besteht keine Möglichkeit, diese aus Sozialhilfemitteln zu finanzieren. Sprechen dennoch Gründe für eine stationäre Pflege, können Sie den Hilfesuchenden bei einem Widerspruch gegen die Ent­scheidung der Pflegekasse bzw. des MDK unterstützen.
  3. Stationärer Pflegebedarf unterhalb der erheblichen Pflegebedürftigkeit
    In diesen Fällen wenden Sie die Verfahrensregelungen für nicht pflegeversicherte Personen entsprechend an. Auf einen Antrag bei der Pflegekasse auf Leistungen nach dem SGB XI kann nur verzichtet werden, wenn offensichtlich kein erheblicher Pflegebedarf i.S. des SGB XI besteht.

Das sind die Fälle, in denen 

  • nur Hilfe bei den hauswirtschaftlichen Verrichtungen oder
  • Hilfe bei weniger als zwei Verrichtungen aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung, Mobili­tät oder
  • Hilfe aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung, Mobilität nicht täglich

erforderlich sind.


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Verfahrensregelungen für nicht-pflegeversicherte Personen

Für diesen Personenkreis bleibt der Sozialhilfeträger weiterhin originär zuständig, wobei für auswärtig untergebrachte bzw. unterzubringende Personen die jeweils örtlichen Besonderheiten gelten.

Zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit bzw. des Umfangs der Pflegebedürftigkeit eines Antragstellers beauftragen Sie die BSF, SI 3213 oder SI 3214 – Pflegebegutachtung – (Frau Dr. Vöhringer, Frau Bresgen, Tel.: 0428 63 4341). Bei Folgeanträgen fügen Sie die Vorgutachten in Kopie bei. Das Ergebnis der Begutachtung ist verbindlich, das heißt, Leistungen der Hilfe zur Pflege gewähren Sie nur innerhalb der festgestellten Pflegestufen.

Eine Begutachtung veranlassen Sie grundsätzlich dann, wenn:

  • ein Klient erstmalig Leistungen der Hilfe zur Pflege beantragt
  • ein Klient gegen die Feststellung der Pflegestufe Widerspruch eingelegt hat
  • der Klient einen Antrag auf Wiederholungsbegutachtung stellt
  • Wiederholungsbegutachtungen für einen bestimmten Zeitpunkt vorgeschlagen werden oder Hinweise auf die Verbesserung des Zustandes erkennbar vorliegen
  • ein Klient, der bereits in Pflegestufe I oder II eingestuft ist und bislang ambulante Hilfen erhielt, stationäre Leistungen beantragt

Keine Begutachtung ist erforderlich, wenn die Anträge auf Gewährung von Hilfe zur stationären Pflege eindeutig unbegründet sind bzw. keine Aussicht auf Erfolg bieten und hierfür entsprechende Erkenntnisse, z.B. des Sozialdienstes im Krankenhaus, GU oder der bezirklichen Altenhilfe, vorliegen.

Ebenso ist eine erneute Begutachtung bei Klienten, die in Pflegestufe III eingestuft sind oder bei denen aus den vorliegenden Unterlagen über die Notwendigkeit stationärer Pflege entschieden werden kann, nicht notwendig.

Teilen Sie dem Klienten per Bescheid das Ergebnis der Feststellung der Pflegestufe mit dem entsprechenden Vordruck mit. Auf Wunsch händigen Sie dem Klienten das Gutachten vor Ablauf der Widerspruchsfrist aus.

Wird gegen die Einstufung Widerspruch eingelegt, beachten Sie:

  • Die Pflegebedürftigkeitsrichtlinien, Ziffer 7 (diese finden Sie im Fach Arbeitshilfen unter dem Stichwort "Pflegebedürftigkeitsrichtlinien").
  • Pflegeeinrichtungen sind nicht zum Widerspruch befugt, auch wenn sie vom Pflegebedürftigen dazu bevollmächtigt wurden.
  • Hinsichtlich der Begründung des Widerspruchs können GU bzw. die bezirkliche Altenhilfe Sie auf der Grundlage von vorhandenen Unterlagen und Kenntnissen des Einzelfalls unterstützen.
  • Mit Zweitbegutachtungen im Widerspruchsfall ist nach wie vor der MDK, Anschrift: Hammerbrookstr. 5, 20097 Hamburg, zu beauftragen; es reicht eine kurze Mitteilung an diesen mit Begutachtungsbogen und Widerspruchsschreiben aus.

Folgende Fälle sind von Ihnen zu unterscheiden:

  1. BSF-Pflegebegutachtung stellt erhebliche und stationäre Pflegebedürftigkeit fest
  2. BSF-Pflegebegutachtung stellt erhebliche, aber keine stationäre Pflegebedürftigkeit fest
  3. BSF-Pflegebegutachtung stellt stationären Pflegebedarf unterhalb der erheblichen Pflegebedürftigkeit fest („Pflegestufe 0“)

Zum weiteren Verfahren bei 1., 2. oder 3. siehe

-> Verfahrensregelungen – nichtpflegeversicherte Personen -> „BSF-Pflegebegutachtung stellt erhebliche und stationäre Pflegebedürftigkeit fest“ bzw. „BSF-Pflegebegutachtung stellt erhebliche, aber keine stationäre Pflegebedürftigkeit fest“ bzw. „BSF-Pflegebegutachtung stellt stationären Pflegebedarf unterhalb der erheblichen Pflegebedürftigkeit fest („Pflegestufe 0“)“

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BSF-Pflegebegutachtung stellt erhebliche, aber keine stationäre Pflegebedürftigkeit fest

Verneint die BSF-Pflegebegutachtung die Notwendigkeit stationärer Pflege bei vorliegender erheblicher Pflegebedürftigkeit, besteht keine Möglichkeit, diese aus Sozialhilfemitteln zu finanzieren.

Im übrigen wenden Sie die Globalrichtlinie zu § 61 BSHG „ambulante, Kurzzeit- und Tagespflege“ an.

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BSF-Pflegebegutachtung stellt erhebliche und stationäre Pflegebedürftigkeit fest

Sofern dies erfolgversprechend ist, stellen Sie zunächst einen Antrag auf Wohngeld und prüfen im Rahmen der Vorrangigkeit die Übernahme der Investitionskosten nach den Bestimmungen des HmbLPG (Einkommensabhängige Einzelförderung, kurz „EEF“). Näheres hierzu finden Sie in den Konkretisierungen unter dem Stichwort „EEF“. Die Berechnungsmodalitäten finden Sie in den Vereinbarungen unter dem Stichwort „Berechnung der Hilfe­leistungen nach § 12 HmbLPG und § 61 BSHG bzw. Abrechnung von Teilmonaten und Abwesenheitszeiten“. Die (aufstockende) Leistung zu den Heimkosten bzw. dem Heimentgelt gemäß Heimvertrag bewilligen Sie nur bei Einzug in eine Einrichtung, deren Investitionskosten von der BSF im Rahmen der Bestimmungen der Landespflegegesetzverordnung (LPGVO) anerkannt worden sind.
Maßgeblich für die Anerkennung der Heimkosten sind die Vergütungsvereinbarungen zwischen den Pflegekassen, der BSF und den Heimträgern.

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BSF-Pflegebegutachtung stellt stationären Pflegebedarf unterhalb der erheblichen Pflegebedürftigkeit fest ("Pflegestufe 0")

Hat der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK), oder die BSF, SI 32 -Pflegebegutachtung- entschieden, dass ein pflegebedürftiger Mensch im Sinne der SGB XI/SGB XII nicht pflegebedürftig ist und wird von diesem dennoch ein Hilfebedarf geltend gemacht, beauftragen Sie die Bezirkliche Seniorenberatung oder das Gesundheitsamt damit, festzustellen, ob ein geringerer Hilfebedarf nach § 61 Abs. 1, Satz 2 SGB XII  besteht und gewähren Sie Leistungen entsprechend dem tatsächlich festgestellten Pflegebedarf nach § 65 Abs. 1 SGB XII  ("Pflegestufe 0").

Bitte beachten Sie: Für Personen, die im Rahmen dieses geringeren Hilfebedarfs einer Betreuung durch eine besondere Pflegekraft bedürfen, können Sie pro Monat maximal Sachleistungen in Höhe von 27.000 Punkten ( bei 30-Tage-Monaten ) bzw. 27.900 Punkte ( bei 31-Tage-Monaten ) bewilligen.

Sollte sich nach Ihrer Einschätzung ein Pflegeaufwand ergeben, der eventuell Leistungen der Pflegekasse ( z.B. Pflegestufe I ) zulässt, ist  der pflegebedürftige Mensch zu veranlassen, einen Antrag an die Pflegekasse zu richten.

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Aufrechterhaltung der Wohnung

Folgende Fälle sind von Ihnen zu unterscheiden:

Die Wohnung soll aufrecht erhalten werden, wenn eine Rückkehr nach kurzem Heimaufenthalt möglich erscheint. Grundlage der Entscheidung ist ein Attest des Hausarztes oder des behandeln­den Arztes im Krankenhaus sowie bei Heimbewerbern mit einer Pflegebedürftigkeit unterhalb der Stufe I der Sozialbericht. Das ärztliche Attest bzw. der Sozialbericht soll Aussagen zu folgenden Punkten enthalten:

  • Bestehen der Möglichkeit einer Rückkehr in die Häuslichkeit;
  • Weiterbehandlung in einer geriatrischen Fachabteilung;
  • Pflege zur Krankenhausvermeidung oder Verkürzung nach § 37 SGB V;
  • Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI;
  • Notwendigkeit, über den Zeitraum einer möglichen Kurzzeitpflege hinaus die Wohnung auf­recht zu erhalten.

Liegen die entsprechenden Voraussetzungen vor, stimmen Sie zunächst einer Aufrechterhaltung der Wohnung für die Dauer von drei Monaten zu. Sie können die Zustimmung in dreimonatigen Abständen jeweils aufgrund eines erneuten ärztlichen Attestes bzw. Sozialberichts für maximal ein Jahr verlängern.

Ist ein Bevollmächtigter für den Heimbewohner tätig, prüfen Sie, ob die erteilte Vollmacht die Möglichkeit zur Wohnungsaufgabe einschließt.

Sofern ein gesetzlicher Vertreter (Betreuer) mit einem Aufgabenkreis bestellt ist, der die Möglichkeit zur Wohnungsaufgabe einschließt, hat dieser bei dem zuständigen Vormundschaftsgericht die Genehmigung zur Aufgabe der Wohnung einzuholen, bevor er die Wohnung kündigen darf. Die als Betreuer bestellte Behörde ist von der Genehmigungspflicht befreit. Sie übernehmen die Kosten für die Wohnung bis zur vormundschaftlichen Genehmigung der Wohnungsauflösung bzw. lassen die entsprechenden Beträge aus dem Einkommen frei.

Ist für den Heimbewohner eine Betreuerbestellung angeregt, ist er möglicherweise nicht in der Lage, seine Rechte und Pflichten selbst und ohne Unterstützung eines gesetzlichen Vertreters wahrzunehmen. Soweit Geschäfts- und/ oder Handlungsunfähigkeit vorliegen und der Heimbewohner nicht durch einen Bevollmächtigten wirksam vertreten wird, weisen Sie bei dem zuständigen Vormundschaftsgericht auf bestehende Eilbedürftigkeit hin. Bis zur Entscheidung über eine Betreuerbestellung übernehmen Sie die Kosten für die Wohnung bzw. lassen die entsprechenden Beträge aus dem Einkommen frei.

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Umzugskosten

Sofern der Umzug des Klienten aus der eigenen Häuslichkeit in das Pflegeheim, bei einem Wechsel des Pflegeheims oder bei Auszug des Klienten durch Angehörige bzw. dem Klienten nahestehende Personen übernommen wird, bewilligen Sie im Einzelfall die tatsächlich nachgewiesenen Kosten bzw. lassen den entsprechenden Betrag vom Einkommen frei.

Muss der Umzug von einem gewerblichen Dienstleistungsunternehmen durchgeführt werden, bewilligen Sie die angemessenen Kosten im Einzelfall nach pflichtgemäßem Ermessen bzw. lassen den entsprechenden Betrag vom Einkommen frei. Veranlassen Sie den Klienten, seinen Bevollmächtigten oder seinen gesetzlichen Vertreter (Betreuer), Ihnen drei Kostenvoranschläge zu unterbreiten und entscheiden Sie sich für den günstigsten Anbieter.

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Einkommensabhängige Einzelförderung (EEF) nach § 12 HmbLPG

Zur Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen ist ein Antrag des Klienten erforderlich. Des weiteren gilt das sog. „Landeskinderprinzip“, d.h., EEF können nur Hamburger erhalten; dies gilt auch dann, wenn diese Personen in anderen Bundesländern leben und die Freie und Hansestadt Hamburg als Sozialhilfeträger zuständig ist. Investitionsaufwendungen können Sie in diesen Fällen bis zu der Höhe übernehmen, die der dortige Sozialhilfeträger gegen sich gelten lässt.

Heimbewohner in Hamburger Einrichtungen, für die auswärtige Sozialhilfeträger die Kosten übernehmen oder bei Bedürftigkeit übernehmen müssten, verweisen Sie auf die Leistungen und Regelungen des jeweiligen Bundeslandes.

Bezieher von KOF und verwandten Leistungen (BVG usw.) können keine EEF erhalten. Hier ist auch weiterhin der Gesamtpflegesatz des Heimes maßgeblich; die darin enthaltenen Investitionsaufwendungen werden nicht gesondert behandelt.

EEF und Wohngeld können nach § 18 Wohngeldgesetz seit dem 01.01.2001 parallel gewährt werden. Die Höhe der Einkommensgrenzen ergibt sich aus dem beigefügten Merkblatt der Behörde für Stadtentwicklung und Umwelt. Sie stellen den Antrag auf Wohngeld gemäß anliegendem Vordruck und lassen sich das Einverständnis des Klienten zur Überweisung des laufenden Wohngeldes an die Sozialdienststelle geben. Das gleiche Verfahren wenden Sie in den Fällen an, bei denen die Investitionskosten aufgrund einer Vereinbarung nach § 75 SGB XII aus der Hilfe zur Pflege gemäß § 61 SGB XII zu übernehmen sind. Dabei ist zu beachten, dass gemäß § 1 WoGG seit dem 01.01.2005 Wohngeld für sozialhilfeberechtigte Heimbewohner nur noch in den Fällen gewährt werden kann, bei denen der Heimbewohner seinen Lebensunterhalt in der Einrichtung über eigenes Renteneinkommen decken kann und nur auf ergänzende Hilfe zur Pflege angewiesen ist.

Bei vorübergehender Abwesenheit von mehr als drei Tagen sind lediglich 75% der Vergütungen für Pflege und Unterkunft/Verpflegung zu zahlen. Da der Heimbewohner somit für den Zeitraum seiner Abwesenheit mehr Einkommen für die Investitionsaufwendungen einsetzen kann, berechnen Sie den EEF-Zahlbetrag entsprechend neu.

Die Vermögensfreigrenze bezieht sich nach § 11 Abs. 2 Satz 3 LPGVO auf den Freibetrag nach § 90 SGB XII und gilt für alle Antragsteller (also auch für Blinde etc.).

Das Widerspruchsverfahren bei EEF ist gemäß § 4 Abs. 1 Nr. 1 und Abs. 3 Gebührenfreiheitsverordnung (GebFreiVO) gebührenfrei.

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Sondenernährung für Heimbewohner vom 2.6.2005 (Az. SI 3205/171.00-9)

1. Inhalt und Ziele 

Der BGH hat in seinem Urteil vom 22. Januar 2004 (Az.: III ZR 68/03) dem Grunde nach entschieden, dass ein Heimbewohner, der dauernd auf die Verabreichung von Sondennahrung angewiesen ist, die Rückzahlung der auf die Verpflegung geleisteten Vergütung verlangen kann. Für den Kreis der von diesem Urteil erfassten sozialhilfeberechtigten Heimbewohner hat die BSF den Erstattungsanspruch mit Wirkung zum 1. März 2004 gegenüber allen Pflegeeinrichtungen, in denen Pflegebedüftige auf Kosten der Freien und Hansestadt Hamburg untergebracht sind, durch Rundschreiben vom 25. März 2004 geltend gemacht.

Eine dauerhafte Nichtinanspruchnahme der Verpflegung liegt vor, wenn ein Bewohner während eines gesamten Kalendermonats Sondennahrung erhalten hat.

Sobald Ihnen eine entsprechende Mitteilung durch die Pflegeeinrichtung vorliegt, setzen Sie den jeweiligen Erstattungsbetrag von der Gesamtleistung ab. Liegen zweifelsfreie Erkenntnisse darüber vor, dass es sich bei der Sondenernährung um eine langfristige Maßnahme handelt, kann der Abzug auch im Voraus erfolgen.

2. Vorgaben

Der Erstattungsbetrag wird grundsätzlich in Höhe des vom BGH in seinem Urteil vom 22. Januar 2004 festgelegten Orientierungswert von täglich 3,50 € im Anbietersystem hinterlegt. Sie können aber auch einen davon abweichenden Betrag nach Mitteilung der Pflegeeinrichtung eintragen, müssen dann den Fall aber neu verfügen. Eine Abweichung kommt z.B. dann in Frage, wenn neben der Sondennahrung Lebensmittel (wie etwa Joghurt) zur Verfügung gestellt wird. Der Abzugsbetrag gilt aber unverändert auch bei zusätzlicher Vergabe von Getränken wie z.B. Mineralwasser.

Für alle Pflegeeinrichtungen, die einem in der Hamburgischen Pflegegesellschaft (HPG) organisierten Spitzenverband angehören und keinen anderweitigen Absetzbetrag mitgeteilt haben, gilt ab 01.12.2004 eine Pauschale i.H.v. täglich 3,50 €.

Auch bei vorübergehender Abwesenheit von mehr als drei Tagen gilt die Absetzung für die Sondenernährung unverändert weiter.

Bei begründeten Zweifeln über die Angemessenheit des Erstattungsbetrages wenden Sie sich bitte an die BSF/ Referat Seniorenarbeit und Pflege.

3. In Kraft treten

Diese Konkretisierung tritt mit der Wirkung vom 1.12.2004 in Kraft.

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Stationäre Kurzzeitpflege vom 08.06.2005 (Az.: SI 3205/ 171.00-9)

1. Inhalt und Ziele

Pflegebedürftige haben Anspruch auf Kurzzeitpflege, wenn häusliche Pflege nicht, noch nicht oder nicht im erforderlichen Maße sichergestellt werden kann. Unterhalb der Pflegestufe 1 können Pflegebedürftige grundsätzlich keine Leistungen der Kurzzeitpflege beanspruchen, da in aller Regel davon auszugehen ist, dass der Bedarf im Rahmen der häuslichen Pflege im erforderlichen Maß sichergestellt werden kann.

Der Anspruch ist auf vier Wochen im Kalenderjahr begrenzt und darf nach § 42 SGB XI die Höhe von Euro 1.432 nicht übersteigen. Auf die Dauer dieses Leistungsanspruches wird die Zeit der Leistungsgewährung nach § 39 SGB XI nicht angerechnet. Wird der Leistungsrahmen nach § 42 SGB XI von Euro 1.432 bereits vor Ablauf der vier Wochen ausgeschöpft, stehen den Pflegebedürftigen ab diesem Zeitpunkt für die weitere Pflege in einer Kurzzeitpflegeeinrichtung bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen Leistungen nach § 39 SGB XI (Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson) bis zu einem Betrag von Euro 1.432 zur Verfügung. In Fällen gem. § 42 (1) Nr. 2 SGB XI ist Voraussetzung, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vorher mindestens 12 Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat.

2. Vorgaben

Unter Ausnutzung der Kombination mit Leistungen nach § 39 SGB XI dürfte eine ergänzende Leistung zum Pflegeaufwand nicht erforderlich sein.

Gemäß Anordnung des Senats über Zuständigkeiten im Sozialhilferecht vom 13. Juli 1999 (Amtl. Anz. S. 1961), zuletzt geändert durch Anordnung am 26. Juli 2004 (Amtl. Anz. S. 1553), sind die Bezirksämter zuständig für die Leistungsgewährung bei Personen, die ihren gewöhnlichen Aufenthalt in Hamburg haben und außerhalb Hamburgs eine stationäre Kurzzeitpflege in Anspruch nehmen.

3. Verfahren

Bei sozialhilferechtlicher Bedürftigkeit der Klienten können Sie ggf. die Kosten der Unterkunft und Verpflegung und die Investitionskosten gewähren.

Alle Regelungen gelten analog auch für nicht pflegeversicherte Personen.

4. In Kraft treten

Diese Konkretisierung tritt am 08.06.2005 in Kraft.

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Abrechnung von Teilmonaten und Abwesenheitszeiten

Bei Abrechnungen von Teilmonaten wegen Einzugs des Klienten im laufenden Monat, Wechsel des Pflegeheimes, Auszug oder Tod des Klienten, multiplizieren Sie zunächst das tägliche Heimentgelt mit den tatsächlichen Tagen des Anspruchszeitraums. Von diesem Heimentgelt (dem Rechnungsbetrag des Heimes für den anteiligen Monat) zahlt die Pflegekasse 75%, maximal jedoch den Pauschalbetrag der jeweiligen Pflegestufe (1.023 €, 1.279 €, 1432 €, bei Härtefällen 1.688 €). Diese Regelung hat zur Konsequenz, dass in vielen Fällen auch bei der Abrechnung von Teilmonaten der volle Pauschalbetrag von den Pflegekassen geleistet wird.

Bei vorübergehender Abwesenheit von mehr als drei Tagen ermitteln Sie einen Abzug vom monatlichen Gesamtbetrag. Der Abzugsbetrag berechnet sich aus 25% der täglichen Pflegevergütung der entsprechenden Stufe und 25% des täglichen Entgelts für Unterkunft/ Verpflegung mal der Anzahl der Abwesenheitstage. Das nachstehende Beispiel soll Ihnen die Berechnung veranschaulichen.

Ein Heimbewohner mit Pflegestufe 2 ist im März an 20 Tagen abwesend. Die Tages- und Monatssätze betragen in dem entsprechenden Heim in €:

Vergütung für allgemeine Pflegeleistungen50,--1.521,00
Entgelt für Unterkunft und Verpflegung22,--669,24

Investitionskosten

17,--

517,14

Gesamt -2.707,38
Monatlicher Gesamtbetrag-2.707,38
Abzüglich 20 Tage x (25% x € 50,-- + 25% x € 22,--)-360,00
Ergebnis -2.347,38

In diesem Berechnungsbeispiel ermitteln Sie auf der Grundlage des nach Abzug der Pflegekassenleistung von 1.279,-- € verbleibenden Betrages über 1.068,38 € die Hilfeleistung im Rahmen der EEF und der Hilfe zur Pflege für den Monat März.


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Bescheide über Leistungen nach § 12 HmbLPG und § 61 SGB XII 

Damit eine Änderung der Pflegekassenleistung auch die rückwirkende Neufestsetzung des Anspruches auf EEF bewirken kann, müssen Sie nach § 48 des Hamburgischen Verwaltungsverfahrensgesetzes (HmbVwVfG) in den Bescheid den nachstehenden Vorbehalt aufnehmen:

"Dieser Bescheid kann rückwirkend zurückgenommen werden, wenn sich andere Sozialleistungen rückwirkend in ihrer Höhe ändern".

Außerdem müssen Sie die Bescheide bis zum Ende des Folgemonats befristen, um keine Dauerverwaltungsakte zu erlassen. Nehmen Sie neben der Befristung den folgenden Zusatz auf: 

"......ergeht bis zum Monatsende kein neuer Bescheid, verlängert sich die Bewilligung um jeweils einen (weiteren) Monat."

 

Schicken Sie dem Heim keinen gleichlautenden Bescheid oder eine Kopie desselben. Infor­mieren Sie die Heime bitte nur über die Höhe der Einzelförderung bzw. die Höhe der Leistung nach § 61 SGB XII.

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Bekanntwerden des Hilfebedarfs

„Ergibt sich bei Leistungsempfängern durch Neubegutachtungen des MDK eine (rückwirkende) Änderung der Pflegestufe, ändern Sie nur dann entsprechend auch die Höhe der ergänzenden Leistung des Sozialhilfeträgers, wenn Ihnen zeitgleich mit der Antragstellung auf Neufestsetzung der Pflegestufe eine schriftliche Mitteilung des Pflegebedürftigen oder der Pflegeeinrichtung hierüber zugegangen ist.

Die vorgenannte Regelung wenden Sie analog auch für den Fall des erstmaligen Leistungsbezuges an, also in der Regel immer dann, wenn ein Heimbewohner erst durch die (rückwirkende) Einstufung in eine höhere Pflegestufe auf die ergänzenden Leistungen nach dem SGB XII angewiesen ist“.


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