Infoline Sozialhilfe Infoline-Archiv 2009: Globalrichtlinien zu §§ 61 ff. SGB XII

Ambulante, teilstationäre und Kurzzeitpflege. In Kraft bis 31.12.2009.

Infoline-Archiv 2009: Globalrichtlinien zu §§ 61 ff. SGB XII

 

1. Ziele

Ziel der Gewährung ambulanter Leistungen der Hilfe zur Pflege ist es, pflegebedürftigen Menschen trotz ihres Hilfebedarfs ein möglichst selbständiges und selbst bestimmtes, der Würde des Menschen entsprechendes Leben in der eigenen häuslichen Umgebung zu ermöglichen.

Die Aktivierung der Pflegebedürftigen zum Zweck des Erhalts und der Steigerung ihrer vorhandenen Fähigkeiten und die Aufrechterhaltung ihrer sozialen Beziehungen soll hierbei im Mittelpunkt stehen, um eine weitgehende Unabhängigkeit von Pflegeleistungen nach den Umständen des Einzelfalls zu erreichen. In besonderem Maße soll die häusliche Pflege durch Angehörige, Nachbarn und Bekannte unterstützt und gefördert werden.

Zur Zielerreichung und zur Vermeidung einer vollstationären Pflege sollen geeignete Maßnahmen wie die Gewährung von Pflegesachleistungen, Pflegegeld, Pflegehilfsmitteln,  Tages-, Nacht- oder Kurzzeitpflege sowie  die Gewährung von Beihilfen und die Erstattung von Aufwendungen der pflegenden Personen ergriffen werden. Die geeigneten Maßnahmen können auf Antrag des pflegebedürftigen Menschen auch als Teil eines Träger übergreifenden persönlichen Budgets erbracht werden.

Der Vorrang der ambulanten Pflege gilt jedoch nicht, wenn eine geeignete stationäre Hilfe zumutbar und eine ambulante Pflege mit unverhältnismäßigen Mehrkosten verbunden ist.

Für die Gewährung  von Leistungen der ambulanten Pflege sowie der teilstationären Pflege und Kurzzeitpflege nach dem SGB XII gilt der Grundsatz der Nachrangigkeit gegenüber allen gleichartigen Leistungen nach anderen Rechtsvorschriften. Dazu gehören insbesondere die Leistungen nach dem SGB XI; Maßnahmen der vorbeugenden Gesundheitshilfe und Krankenhilfe haben Vorrang vor der Inanspruchnahme der Hilfe zur Pflege, soweit hierdurch langfristige Pflegebedürftigkeit vermeidbar ist.

2. Vorgaben

Leistungen der Hilfe zur Pflege können sowohl pflegeversicherte als auch nicht pflegeversicherte Pflegebedürftige erhalten.

Die Leistungen nach dem SGB XII orientieren sich an den Regelungen der Pflegeversicherung; die in § 61 Abs. 6 SGB XII genannten Verordnungen, Rahmenverträge und Vereinbarungen finden entsprechende Anwendung.

2.1 Anspruchsberechtigte Personengruppen

Nach der Feststellung des Umfangs der Pflegebedürftigkeit durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) bzw. andere beauftragte Gutachter / Gutachterinnen und der sozialhilferechtlichen Voraussetzungen sind die erforderlichen Leistungen folgenden Personengruppen zu gewähren:

  • Pflegebedürftige, die zwar pflegeversichert, aber nicht pflegebedürftig im Sinne der Pflegeversicherung sind (Hilfebedarf unterhalb Pflegestufe I bzw. für weniger als 6 Monate),

  • Pflegebedürftige, die zwar Leistungen der Pflegeversicherung erhalten, die jedoch wegen der gesetzlich begrenzten Leistungsbeträge der Pflegeversicherung den individuellen Pflegebedarf nicht abdecken,

  • Pflegebedürftige, die Hilfen im Sinne der anderen Verrichtungen benötigen (§ 61 Abs. 1, S. 2 SGB XII),

  • nicht pflegeversicherte Pflegebedürftige.

2.2 Leistungsarten

2.2.1 Gewährung von Pflegegeld

Pflegebedürftige, die sich im Rahmen ihres Wahlrechts für das Pflegegeld nach § 64 SGB XII entschieden haben, haben daneben keinen Anspruch auf Pflegesachleistungen; der Anspruch auf die Gewährung von Pflegegeld setzt voraus, dass Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld die erforderliche Pflege in geeigneter Weise selbst sicherstellen.

2.2.2 Gewährung von Pflegesachleistungen

Pflegesachleistungen werden von Pflegediensten im Rahmen von Leistungskomplexen erbracht. Bei der Bewilligung der Leistungskomplexe sind die Grundsätze der Sparsamkeit und Wirtschaftlichkeit zu beachten.

Erhalten Pflegebedürftige Pflegesachleistungen nach § 65 Abs. 1 SGB XII oder gleichartige Leistungen nach anderen Rechtsvorschriften, z.B. § 36 SGB XI, ist das Pflegegeld der jeweiligen Pflegestufe im Ermessensweg in der Regel um bis zu 2/3 zu kürzen.

Für den Personenkreis der pflegebedürftigen Schwerstbehinderten können Pflegesachleistungen unter folgenden Voraussetzungen auch auf der Basis von Stunden erbracht werden:  

  • Zugehörigkeit zum Personenkreis des § 53 SGB XII und

  • Vorliegen der Pflegestufe III - in besonderen Einzelfällen auch der Stufe II - und

  • tägliche Betreuungsnotwendigkeit von mindestens acht Stunden und

  • Erstellung eines individuellen Hilfeplanes; Feststellung der erforderlichen Zeitanteile für die Leistungen Pflege, hauswirtschaftliche Versorgung und Anwesenheitsbereitschaft.

2.2.3 Gewährung von Leistungen der Tages- und Nachtpflege

Kann die erforderliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang durch häusliche Pflege sichergestellt werden, haben Pflegebedürftige Anspruch auf teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege.

2.2.4 Gewährung von Leistungen der Kurzzeitpflege

Kann die häusliche Pflege zeitweise nicht, noch nicht oder nicht im erforderlichen Umfang erbracht werden und reicht auch teilstationäre Pflege nicht aus, haben Pflegebedürftige Anspruch auf Leistungen in Einrichtungen der Kurzzeitpflege. Der Anspruch ist auf vier Wochen pro Kalenderjahr beschränkt.

2.2.5 Träger übergreifendes persönliches Budget

Die Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII kann auf Antrag des pflegebedürftigen Menschen auch als Teil eines Träger übergreifenden persönlichen Budgets nach SGB IX erbracht werden.
2.3 Besitzstandsregelung zu Art. 51 PflegeVG

Nach Art. 51 PflegeVG in der Fassung vom 15.12.1995 sind die Personen von der Besitzstandsregelung erfasst, die am 31. März 1995 Pflegegeld nach § 69 BSHG (i.d.F.bis 31.3.95) bezogen haben. Dazu gehören auch:

  • Personen, die zwar nicht tatsächlich am 31. März 1995 Leistungen erhalten haben, aber aufgrund eines rückwirkenden Bescheides für den Zeitraum bis 31. März 1995 Pflegegeld  nach § 69 BSHG (i.d.F.bis 31.3.95) zuerkannt bekommen haben,

  • Personen, die grundsätzlich für den Zeitraum bis 31. März 1995 Pflegegeld nach § 69 BSHG (i.d.F.bis 31.3.95) zuerkannt bekommen haben, aber tatsächlich wegen eines Krankenhausaufenthaltes am 31. März 1995 nicht im Leistungsbezug standen.

2.4 Leistungskonkurrenz

Die Leistungen der häuslichen Pflege nach SGB XI und/ oder SGB XII (Pflegesachleistungen/ Pflegegeld) beinhalten die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung. Eine parallele Gewährung von häuslicher Pflege und von Leistungen nach § 27 Abs. 3 (Hilfe zur Verrichtung einzelner für den Lebensunterhalt erforderlicher Tätigkeiten) oder § 70 SGB XII (Hilfe zur Weiterführung des Haushalts) kommt daher nicht in Betracht.

3. Verfahren

3.1 Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den Pflegebedürftigkeitsrichtlinien des SGB XI

Der MDK begutachtet alle Personen, die Pflegeleistungen beantragen. Dies gilt sowohl für Personen, die pflegeversichert sind, als auch für nicht pflegeversicherte sozialhilfebedürftige Antragsteller. Wenn es im Einzelfall wirtschaftlicher ist, können auch andere Gutachterinnen / Gutachter beauftragt werden, die vom MDK in der Begutachtung nach dem SGB XI geschult wurden. Mit Zweitbegutachtungen bei Widerspruchsverfahren ist stets der MDK zu beauftragen.

Das Ergebnis der Begutachtung durch den MDK oder beauftragte Gutachterinnen und Gutachter ist verbindlich (§ 62 SGB XII), d.h. Leistungen des Sozialhilfeträgers sind nur innerhalb der festgestellten Pflegestufen zu gewähren.

Weicht im Einzelfall der beantragte Leistungsumfang von dem festgestellten individuellen Hilfebedarf ab, sind derartige Leistungen erst dann zu gewähren, wenn eine entsprechende Stellungnahme durch die Gesundheitsämter bzw. die Bezirkliche Seniorenberatung vorliegt. Liegen (nach dortiger Auffassung) die Voraussetzungen für die Anerkennung einer höheren Pflegestufe vor, ist eine Neubegutachtung (Höherstufungsantrag) zu veranlassen.
3.2 Abschluss von Konkretisierungen

Die Bezirksämter und die für die Sozialhilfe zuständige Fachbehörde können zur Ausfüllung dieser Globalrichtlinie verbindliche Verfahrensweisen und Konkretisierungen vereinbaren. Diese dürfen den Wesensgehalt der Globalrichtlinie nicht berühren.

4. Berichtswesen

Die durchführenden Stellen berichten der für die Sozialhilfe zuständigen Fachbehörde  im Rahmen des PROSA/ Data-Warehouses mindestens über Fallzahlen, Leistungsumfang und Eigenanteil des Hilfeberechtigten nach Leistungsart, Hilfeartposition, Pflegestufe, Altersklasse, Geschlecht und Dienststelle.

Weitere Kennzahlen zur Steuerung der Sozialhilfe können zwischen den Bezirksämtern und der für die Sozialhilfe zuständigen Fachbehörde vereinbart werden.

Die durchführenden Stellen berichten unverzüglich, wenn außergewöhnliche Entwicklungen deutlich werden.

5. Geltungsdauer

Diese Globalrichtlinie tritt am 1.1.2005 in und am 31.12.2009 außer Kraft. 

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