Infoline-Archiv 2009: Konkretisierung zu § 48 SGB XII

Diabetesschulung vom 1.1.2005 (Gz.: SI 2304/133.70-3). Gültig bis 16.09.2009.

Infoline-Archiv 2009: Konkretisierung zu § 48 SGB XII

1. Regelung

Der Sozialhilfeträger Hamburg übernimmt ab sofort Diabetes-Schulungen für Sozialhilfebeziehende, die einen Anspruch auf Krankenhilfe gemäß §§ 47, 48 SGB XII haben, analog den Regelungen der Diabetes-Vereinbarung, die seit dem 29.10.1998 zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg (KVH) und der AOK Hamburg Bestand hat.

Diabetes-Schulungen sind Leistungen aus dem Bereich der Krankenhilfe gemäß § 37 BSHG, die die Verschlimmerung einer bereits bestehenden Diabetes-Erkrankung verhindern, bzw. den Krankheitszustand stabilisieren und/oder mildern helfen sollen.

Ziel der Vereinbarung ist die Förderung ambulanter Diabetes-Schulungen zur Vermeidung von Krankenhausbehandlungen, sowie das rechtzeitige Erkennen von diabetesbedingten Folgeschäden.

Die Qualifikationsvoraussetzungen von Vertragsärzten, Schwerpunktpraxen und Praxispersonal, die eine Versorgung von Diabetikern durchführen, sind in dieser Vereinbarung festgelegt. In den "Übersichten-Verzeichnisse" finden Sie eine Übersicht der von der KVH zugelassenen diabetologischen Spezialpraxen.

2. Verfahren

Der Bedarf an einer Diabetes-Schulung wird durch den behandelnden Arzt attestiert. Zusätzliche Voraussetzung für die Bewilligung einer Schulung von insulinpflichtigen Diabetes mellitus Patienten ist, dass in den letzten 2 Jahren vor Antragstellung keine Schulung in Anspruch genommen wurde und ergänzend mindestens eine der nachfolgenden Krankheitsbilder vorliegt:

  • Retinopathie (Augenhintergrundserkrankung)
  • Mikroalbuminurie (Eiweißausscheidung im Urin)
  • Hypertonie (Bluthochdruck)
  • schwere Stoffwechselentgleisung
  • HbA1c höher als 7,4 % (Indikator für die Stoffwechsellage)
  • BMI (Body-Maß-Index) größer als 30
  • KHK (koronale Herzerkrankung)
  • Neuropathie (Nervernerkrankung der Beine)
  • Gesamtcholesterin höher als 260 mg

Diese Aufzählung ist abschließend und der behandelnden Ärzteschaft bekannt.

Eine Begutachtung durch GU ist grundsätzlich - auch bei Folgeanträgen - nicht notwendig. Wird jedoch bei Typ-I-Diabetikern oder insulinpflichtigen Typ-II-Diabetikern vor Ablauf von 2 Jahren eine Wiederholung der Schulung beantragt, müssen Sie GU zur Begutachtung und Stellungnahme einschalten.

Die Sozialhilfebeziehenden gehen mit einem Attest des behandelnden Arztes direkt in die Schwerpunktpraxis. Ein gesonderter Kostenübernahmeantrag erfolgt nicht. Die behandelnde Spezialpraxis rechnet dann direkt mit der KVH ab und diese wiederum mit der Rechnungsstelle, SR 51.

3. Vergütungssätze

Für die Abrechnung der Diabetes-Schulung gelten die nachfolgenden Vergütungssätze:

Nicht insulinpflichtiger Typ-II- Diabetiker

  • Schulung in Vertragsarztpraxis, Dauer bis zu 4 Einheiten
  • Bis zu max. 10 Teilnehmer
  • Vergütung 7,67 Euro pro Teilnehmer und Einheit
  • Schulungsmaterial 7,67 Euro

Typ-I- Diabetiker, schwangere Diabetikerinnen, und Insulinpumpenträger

  • Schulung in Schwerpunktpraxis, Dauer 14 Einheiten
  • Bis zu max. 6 Teilnehmer
  • Vergütung 393,69 Euro pauschal incl. Schulungsmaterial (dies enthält den Diabetiker-Pass)
  • Pauschale für ärztliche Tätigkeit 56,24 Euro pro Patient und Quartal

Schulung von Diabetikern mit intensiver Insulintherapie (ICT – Schulung)

  • Schulung in Schwerpunktpraxis, Dauer 12 Einheiten
  • Bis zu max. 6 Teilnehmer
  • Vergütung 25 Euro pro Teilnehmer und Einheit
  • Schulungsmaterial 7,67 Euro

Insulinpflichtige Typ-II- Diabetiker unter 70 Jahren die Normalinsulin spritzen

  • Schulung in Schwerpunktpraxis, Dauer 5 – 6  Einheiten
  • Bis zu max. 8 Teilnehmer
  • Vergütung 25 Euro pro Teilnehmer und Einheit
  • Schulungsmaterial 7,67 Euro

 

Insulinpflichtige Typ-II- Diabetiker unter 70 Jahren

  • Schulung in Schwerpunktpraxis, Dauer 5 Einheiten
  • Bis zu max. 8 Teilnehmer
  • Vergütung 25 Euro pro Teilnehmer und Einheit
  • Schulungsmaterial 7,67 Euro

 

Insulinpflichtige Typ-II- Diabetiker im Alter von 70 Jahren und älter

  • Schulung in Vertrags- oder Schwerpunktpraxis,
  • Dauer bis zu 4 Einheiten
  • Bis zu max. 10 Teilnehmer
  • Vergütung 15 Euro pro Teilnehmer und Einheit
  • Schulungsmaterial 7,67 Euro

4. Definition der Zuckerkrankheit sowie ihrer zwei Arten

Diabetes mellitus, so der korrekte Name für die Zuckerkrankheit, ist eine Stoffwechselstörung, bei der die Inselzellen in der Bauchspeicheldrüse zu wenig oder kein Insulin produzieren. Insulin benötigt der Körper aber, um den Energiespender Glukose (Traubenzucker), der aus den Kohlehydraten in der Nahrung stammt oder aus anderen Stoffen im Körper gebildet wird, in die Zellen des Organismus zu schleusen. Besonders wichtig ist Glukose für Gehirn, Nerven und Muskelzellen.

Mangelt es einem Menschen ganz oder teilweise an Insulin, steigt der Zuckergehalt im Blut an, während es den Organen an Glukose fehlt. Die schlimmen Folgen: Durchblutungsstörungen und Schäden an den kleinen Blutgefäßen, Leberverfettung und Herz-Kreislauf-Leiden.

Unterschieden werden zwei Arten der Zuckerkrankheit:

Typ I:

Diabetes vom Typ I ist glücklicherweise recht selten, kommt meist bereits im Kindesalter vor und erfordert das ständige Spritzen von Insulin.

Bei dem Typ I-Diabetes wird zwischen der intensivierten Insulintherapie und der üblichen, konventionellen Insulintherapie unterschieden. Diese Unterscheidung beruht darauf, dass es Menschen gibt, die ganz bestimmte medizinische Behandlungen bekommen und dadurch einen unterschiedlichen Ernährungsbedarf haben.

Aufgrund des medizinischen Fortschritts wird heute immer die intensivierte Insulintherapie angestrebt.

Typ II:

Der sehr viel häufigere Typ II-Diabetes tritt in der Regel erst nach dem 40. Lebensjahr auf. Typ II-Diabetiker sind zu 80 - 90%, d.h. fast immer, übergewichtig. Dabei ist der Insulinmangel in der Regel nicht so stark ausgeprägt, so dass sich der Blutzuckerspiegel oft bereits durch das Einhalten einer Diät sowie durch Medikamente regulieren lässt.

Der Typ II-Diabetes wird untergliedert in die Kategorien Typ IIa (normal-gewichtige Diabetiker) und Typ IIb (übergewichtige Diabetiker).

5. In Kraft treten

Diese Konkretisierung tritt am 1.1.2005 in Kraft.

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