Infoline-Archiv 2009: Arbeitshilfe zu § 32 SGB XII Beiträge für die Kranken- und Pflegeversicherung

Übernahme der Beiträge für die gesetzliche oder private Kranken- und Pflegeversicherung für Leistungsberechtigte des SGB XII vom 19.11.2008 (Az.: SI 2304 / 112.30-10-2). Gültig bis 14.04.2009.

Arbeitshilfe zu § 32 SGB XII Beiträge für die Kranken- und Pflegeversicherung

1. Einleitung und Inhalt

Die Leistungsberechtigten des SGB XII werden entweder gemäß § 264 Abs. 2 SGB V von einer Krankenkasse betreut oder sind gesetzlich bzw. privat kranken- und pflegeversichert.

Leistungen im Einzelfall nach dem Fünften Kapitel SGB XII (Hilfen zur Gesundheit) sind nur noch in seltenen Ausnahmefällen zu bewilligen (Beispiele: Wartezeiten bei einer Kranken- und Pflegeversicherung oder geringfügig geringerer Leistungsumfang einer privaten Krankenversicherung im Vergleich zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung).

Diese Arbeitshilfe beinhaltet Hinweise zur Übernahme der Beiträge einer gesetzlichen oder privaten Kranken- und Pflegeversicherung für die Leistungsberechtigten des SGB XII.

2. Gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung

2.1 Übernahme der Beiträge

Beiträge für eine gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung sowie ggf. der Zusatzbeitrag nach § 242 SGB V in der ab dem 1. Januar 2009 geltenden Fassung werden übernommen, wenn die oder der Leistungsberechtigte im Sinne des § 19 Abs. 1 SGB XII entweder

2.2 Wahl einer Kranken- und Pflegeversicherung

Bei der Wahl einer gesetzlichen Krankenkasse sollen die Leistungsberechtigten insbesondere unter dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit - d. h. hinsichtlich günstiger Beitragssätze bzw. niedriger Zusatzbeiträge - beraten und beim Beitritt bzw. Wechsel in die gewählte Krankenkasse unterstützt werden. Auf die Einhaltung der Kündigungsfristen des § 175 Abs. 4 SGB V ist hinzuwirken.

Kommt eine freiwillige Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung in Betracht, sind die Leistungsberechtigten auf die Einhaltung der Beitrittsfristen der § 9 Abs. 2 SGB V und § 6 Abs. 2 Nr. 1 KVLG (jeweils drei Monate) hinzuweisen und dabei zu unterstützen, eine entsprechende Beitrittsanzeige gegenüber der Krankenkasse abzugeben.

Leistungsberechtigte, die bereits gesetzlich krankenversichert sind oder sich gesetzlich krankenversichern können, dürfen nur den Wahltarif gemäß § 53 Abs. 3 SGB V abschließen (§ 53 Abs. 8 Satz 6 SGB V). Alle anderen Wahltarife des § 53 SGB V sind ihnen verschlossen (Selbstbehalttarife, Beitragsrückerstattung u. s. w.).

Im Übrigen ist die Durchsetzung der vorrangigen Inanspruchnahme beitragsfreier Versicherungsverhältnisse im Sinne des § 10 SGB V zu beachten.

3. Private Kranken- und Pflegeversicherung

3.1 Übernahme der Beiträge

Beiträge einer / eines Leistungsberechtigten im Sinne des § 19 Abs. 1 SGB XII für eine private Kranken- und Pflegeversicherung werden grundsätzlich nur für Versicherungen in den Standard- oder Basistarifen übernommen.

Die Beiträge für eine Versicherung in den Standard- und Basistarifen werden als angemessen im Sinne des § 32 Abs. 5 Satz 1 SGB XII eingestuft, da diese Tarife zu in etwa den gleichen Beiträgen, wie sie auch in der gesetzlichen Krankenversicherung zu entrichten wären, einen Leistungsumfang bei Krankheit abdecken, den auch die gesetzliche Krankenversicherung abdeckt.

  • Ausnahme:
    Wenn die Hilfe zum Lebensunterhalt voraussichtlich nicht länger als sechs Monate gewährt werden muss, werden zur Aufrechterhaltung eines bestehenden Krankenversicherungsschutzes auch Beiträge für andere Tarife übernommen, sofern im Einzelfall nicht die Möglichkeit besteht, die Kranken- und Pflegeversicherung für die Dauer der Hilfebedürftigkeit beitragsfrei ruhen zu lassen bzw. auf einen angemessenen Tarif umzustellen (Standard- oder Basistarife).

Nicht angemessen sind Beiträge für Tarife, die einen Selbstbehalt der Versicherten vorsehen. Diese werden - entsprechend der Regelung für gesetzlich Versicherte - nicht übernommen.

3.2 Wahl einer Kranken- und Pflegeversicherung

Bis zum 31. Dezember 2008 sind Leistungsberechtigte ohne bestehenden Krankenversicherungsschutz, die die in § 315 Abs. 1 SGB V genannten Voraussetzungen erfüllen, dahingehend zu beraten und zu unterstützen, dass sie eine Versicherung im „modifizierten“ Standardtarif (§ 315 SGB V) der privaten Krankenkassen abschließen.

Ab dem 1. Januar 2009 sind Leistungsberechtigte ohne bestehenden Krankenversicherungs-schutz, die nicht nach § 193 Abs. 3 Satz 2 des Gesetzes über den Versicherungsvertrag (VVG) von der Versicherungspflicht befreit sind, auf die Pflicht zum Abschluss einer privaten Krankenversicherung hinzuweisen und beim Abschluss eines Vertrages mit angemessenen Beiträgen (Basistarif) zu unterstützen. Die Frist des § 193 Abs. 4 VVG (ein Monat) zum Abschluss einer privaten Krankenversicherung ist zu beachten.

Die Leistungsberechtigten sind darauf hinzuweisen, dass sie - entsprechend den Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung - mit den Versicherungsunternehmen keine Selbstbehalte vereinbaren dürfen.

3.3 Höhe der Beiträge

3.3.1 „Alte“ Standardtarife
Die Beiträge der „alten“ Standardtarife nach § 257 Abs. 2 a Satz 1 Nr. 2 SGB V in der bis zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung (diese Standardtarife gab es schon vor dem 1. Juli 2007 und gibt es auch weiterhin) darf für Einzelpersonen den durchschnittlichen Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung und für Ehegatten oder Lebenspartner insgesamt 150 vom Hundert des durchschnittlichen Höchstbeitrags der gesetzlichen Krankenversicherung nicht übersteigen.

3.3.2 „Modifizierter“ Standardtarif und Basistarif
Der „modifizierte“ Standardtarif nach § 315 SGB V (diesen Tarif gibt es erst seit dem 1. Juli 2007 und nur bis zum 31. Dezember 2008) und der Basistarif nach § 12 Abs. 1a VAG                       - Versicherungsaufsichtsgesetz - (dieser Tarif wird zum 1. Januar 2009 eingeführt und ersetzt den modifizierten Standardtarif) dürfen maximal so teuer sein wie der durchschnittliche Höchstbeitrag in der gesetzlichen Krankenversicherung und keine Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse enthalten.

Außerdem vermindert sich der Beitrag für eine Versicherung im modifizierten Standard- oder Basistarif um die Hälfte, wenn und solange Hilfebedürftigkeit im Sinne des SGB XII besteht bzw. durch die Beitragspflicht entsteht. Auf Antrag des Versicherten ist die Hilfebedürftigkeit vom Träger der Sozialhilfe zu prüfen und zu bescheinigen.

Bleibt die Hilfebedürftigkeit trotz dieser Beitragskürzung bestehen, beteiligt sich der Träger der Sozialhilfe auf Antrag der versicherten Person im erforderlichen Umfang, soweit dadurch Hilfebedürftigkeit vermieden wird.

Von dem um die Hälfte reduzierten Krankenversicherungsbeitrag ist also nur der Anteil zu übernehmen, für den ein sozialhilferechtlicher Bedarf besteht.

3.3.3 Private Pflegepflichtversicherung
Die Beiträge für eine private Pflegepflichtversicherung dürfen den Höchstbeitrag der sozialen Pflegeversicherung dann nicht überschreiten, wenn der / die Leistungsberechtigte

  • im modifizierten Standardtarif nach § 315 SGB V bzw. Basistarif nach § 12 Abs. 1a VAG versichert ist oder
  • bereits zum 1. Januar 1995 in der privaten Pflegeversicherung versicherungspflichtig geworden ist oder
  • bei einer nach dem 1. Januar 1995 eingetretenen Versicherungspflicht eine fünfjährige Vorversicherungszeit erfüllt hat.

In anderen Fällen können auch höhere Pflegepflichtversicherungsbeiträge erhoben werden.

Darüber hinaus vermindert sich der Pflegepflichtversicherungsbeitrag für im modifizierten Standard- oder Basistarif Versicherte um die Hälfte, wenn und solange Hilfebedürftigkeit im Sinne des SGB XII besteht bzw. durch die Zahlung der Krankenversicherungs- oder Pflegepflichtversicherungsbeiträge entsteht. Auf Antrag des Versicherten ist die Hilfebedürftigkeit vom Träger der Sozialhilfe zu prüfen und zu bescheinigen.

Bleibt die Hilfebedürftigkeit trotz dieser Beitragskürzung bestehen, beteiligt sich der Träger der Sozialhilfe auf Antrag der versicherten Person im erforderlichen Umfang, soweit dadurch Hilfebedürftigkeit vermieden wird.

Von dem um die Hälfte reduzierten Pflegepflichtversicherungsbeitrag ist also nur der Anteil zu übernehmen, für den ein sozialhilferechtlicher Bedarf besteht.

4. Zahlung der Beiträge

4.1 Säumniszuschläge, Mahngebühren, Prämienzuschläge, rückständige Beiträge

Die Beitragsübernahme umfasst nur laufende Beiträge. Säumniszuschläge, Mahngebühren, rückständige Beiträge und die ab dem 1. Januar 2009 erhobenen Prämienzuschläge für einen verspäteten Abschluss einer privaten Krankenversicherung nach § 193 Abs. 4 VVG werden dagegen grundsätzlich nicht übernommen (Grundsatz „Keine Hilfe für die Vergangenheit“).

Etwas anderes gilt nur dann, wenn der Sozialhilfebedarf bereits bekannt war (Kenntnis der Leistungsvoraussetzungen für die Gewährung von Sozialhilfe) und auch weiterhin fortbesteht.

4.2 Direkte Zahlung der Beiträge an die Krankenversicherung

Bei den unter Punkt 2.1. Nr. 1 und 2 genannten Pflichtversicherten, die die Voraussetzungen des § 19 Abs. 1 SGB XII nur wegen der Zahlung der Beiträge erfüllen, sind die Beiträge auf Anforderung der Krankenversicherung unmittelbar und in voller Höhe an diese zu zahlen. Die Leistungsberechtigten sind hiervon sowie von einer Verpflichtung nach § 19 Abs. 5 SGB XII schriftlich zu unterrichten. Die Anforderung der Krankenversicherung hat einen Nachweis darüber zu enthalten, dass eine zweckentsprechende Verwendung der Leistungen für Beiträge durch die Leistungsberechtigten nicht gesichert ist.

In allen anderen Fällen soll eine direkte Überweisung der vom Träger der Sozialhilfe zu übernehmenden Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge bzw. Beitragsanteile an die Krankenversicherungen dann vorgenommen werden, wenn tatsächliche Anhaltspunkte für eine nicht zweckentsprechende Verwendung gegeben sind. Dies ist insbesondere dann der Fall,

  • wenn Beiträge an die Krankenversicherung nicht rechtzeitig überwiesen wurden und dies von der / dem Leistungsberechtigten zu vertreten ist,
  • wenn bereits in der Vergangenheit während des Bezugs von Leistungen Beitragsrückstände bei einer Krankenversicherung aufgetreten sind oder aktuell bestehen und der / die Leistungsberechtigte dies zu vertreten hatte oder hat,
  • bei unwirtschaftlichem Verhalten der / des Leistungsberechtigten (unwirtschaftliches Verhalten ist gegeben bei wiederholtem verschwenderischen, sinnlosen Verbrauchsverhalten trotz Belehrung über die Rechtsfolgen. Dies kann zum Beispiel gegeben sein aufgrund akuter Suchterkrankungen wie Drogen- oder Alkohol-abhängigkeit oder Spielsucht sowie wiederholt geltend gemachter Mittellosigkeit) oder
  • wenn medizinische Gutachten oder Stellungnahmen von Sozialen Diensten vorliegen, wonach die / der Leistungsberechtigte aus persönlichen oder psychischen Gründen nicht in der Lage ist, ihre / seine wirtschaftlichen Angelegenheiten selbst zu regeln.

Bestehen begründete Zweifel an der zweckentsprechenden Verwendung der ausgezahlten Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge bzw. Beitragsanteile, soll die / der Leistungs-berechtigte aufgefordert werden, geeignete Belege (z. B. Kontoauszüge) vorzulegen.

Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge bzw. Beitragsanteile sollen auch dann direkt an die Krankenversicherung überwiesen werden, wenn dies von der / dem Leistungsberechtigten gewünscht wird. Hierzu bedarf es einer schriftlichen Einverständniserklärung. Auf die Abgabe einer solchen Einverständniserklärung zur Direktüberweisung ist hinzuwirken.

5. Absetzbarkeit der Beiträge und Beitragssätze

Die Beiträge für eine gesetzliche oder private Krankenversicherung sind bei der Ermittlung der Hilfebedürftigkeit nicht vom Einkommen abzusetzen, weil es auf den Bedarf zur Übernahme von Krankenversicherungsbeiträgen ankommt und daher diese Belastung nicht bereits vorweg durch Absetzung vom Einkommen berücksichtigt werden kann.

Die jeweils geltenden Beitragssätze der einzelnen Krankenkassen werden über das PROSA-System aktualisiert.

6. Berichtswesen

Die durchführenden Dienststellen berichten der Behörde für Soziales, Familie, Gesundheit und Verbraucherschutz (BSG) quartalsweise anhand der gebildeten Kennzahlen und Strukturdaten wie folgt:

  • Gesamtvolumen der gewährten Leistungen gemäß § 32 SGB XII und je Person, gestaffelt nach Altersklasse (0 bis unter 18, 18 bis unter 25, 25 bis unter 40, 40 bis unter 60, über 60 Jahre), Geschlecht, Bezirk und Ortsteil, Krankenkasse
  • Anzahl der Leistungsberechtigten in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung (gegliedert nach pflicht- und freiwillig Versicherten), in der privaten Kranken- und Pflegevollversicherung, in einer privaten Krankenzusatzversicherung und mit Krankenhilfeanspruch nach §§ 47 ff. SGB XII und gestaffelt je Geschlecht, Altersklasse   (0 bis unter 18, 18 bis unter 25, 25 bis unter 40, 40 bis unter 60, über 60 Jahre), Bezirk und Ortsteil, Krankenkasse
  • Durchschnittliche Beitragshöhe für krankenversicherte Sozialhilfeempfänger, differenziert nach Krankenkassen und Kassenart sowie nach Art des Versicherungsverhältnisses (Pflichtversicherung, freiwillige gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung, private Kranken- und Pflegeversicherung, private Krankenzusatzversicherung).

Weitere Kennzahlen zur Steuerung können zwischen den Bezirken und der BSG vereinbart werden. Die durchführenden Dienststellen berichten unverzüglich, wenn außergewöhnliche Entwicklungen deutlich werden.

7. Inkrafttreten

Diese Arbeitshilfe tritt mit Wirkung vom 19.11.2008 in Kraft.

 


 

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