Infoline-Archiv 2009: Arbeitshilfe zu § 32 SGB XII

Übernahme der Beiträge einer gesetzlichen oder privaten Kranken- und Pflegeversicherung für Leistungsberechtigte des SGB XII vom 15.04.2009 (Gz.: SI 25 / 112.30-10-2). Gültig bis 30.09.2009.

Arbeitshilfe zu § 32 SGB XII Beiträge für die Kranken- und Pflegeversicherung

1. Einleitung und Inhalt

Die Leistungsberechtigten des SGB XII werden entweder gemäß § 264 Abs. 2 SGB V von einer Krankenkasse betreut (siehe Hinweis 1) oder sind gesetzlich bzw. privat kranken- und pflegeversichert.

Leistungen im Einzelfall nach dem Fünften Kapitel SGB XII (Hilfen zur Gesundheit) sind nur noch in seltenen Ausnahmefällen zu bewilligen (siehe Hinweis 2).

Diese Arbeitshilfe beinhaltet Hinweise zur Übernahme der Beiträge einer gesetzlichen oder privaten Kranken- und Pflegeversicherung für die Leistungsberechtigten des SGB XII.

2. Gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung

2.1 Übernahme der Beiträge

Beiträge für eine gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung sowie ein Zusatzbeitrag nach § 242 SGB V werden übernommen, wenn die oder der Leistungsberechtigte im Sinne des § 19 SGB XII entweder

2.2 Wahl einer Kranken- und Pflegeversicherung

Bei der Wahl einer gesetzlichen Krankenkasse sollen die Leistungsberechtigten insbesondere unter dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit - d. h. hinsichtlich niedriger Zusatzbeiträge - beraten und beim Beitritt bzw. Wechsel in die gewählte Krankenkasse unterstützt werden (siehe Hinweis 4). Auf die Einhaltung der Kündigungsfristen des § 175 Abs. 4 SGB V ist hinzuwirken.

Kommt eine freiwillige Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung in Betracht, sind die Leistungsberechtigten auf die Einhaltung der Beitrittsfristen der § 9 Abs. 2 SGB V und § 6 Abs. 2 Nr. 1 KVLG (jeweils drei Monate) hinzuweisen und dabei zu unterstützen, eine entsprechende Beitrittsanzeige gegenüber der Krankenkasse abzugeben.

Im Rahmen des § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V (freiwillige Weiterversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung bei bestimmten Vorversicherungszeiten) sind auch Zeiten des Arbeitslosengeld (ALG) II-Leistungsbezugs zu berücksichtigen, für die nachträglich festgestellt wurde, dass keine Erwerbsfähigkeit vorlag. Dies gilt allerdings nur, sofern der dem Leistungsbezug zugrunde liegende Bewilligungsbescheid von team.arbeit.hamburg („ARGE“) nicht zurückgenommen, widerrufen oder aufgehoben worden ist. In diesen Fällen ist das ALG II nicht „zu Unrecht“ im Sinne des § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 SGB V bezogen worden.

Leistungsberechtigte, die bereits gesetzlich krankenversichert sind oder sich gesetzlich krankenversichern können, dürfen nur den Wahltarif gemäß § 53 Abs. 3 SGB V abschließen. Alle anderen Wahltarife des § 53 SGB V sind ihnen verschlossen (Selbstbehalttarife, Beitragsrückerstattung u. s. w.), sofern die Versicherungsbeiträge vollständig vom Träger der Sozialhilfe übernommen werden, § 53 Abs. 8 Satz 6 SGB V.

Im Übrigen ist die Durchsetzung der vorrangigen Inanspruchnahme beitragsfreier Versicherungsverhältnisse im Sinne des § 10 SGB V zu beachten.

3. Private Kranken- und Pflegeversicherung

3.1 Übernahme der Beiträge

Private Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge einer / eines Leistungsberechtigten im Sinne des § 19 SGB XII werden nur bei einer Versicherung im Basistarif (§ 12 Abs. 1a Versicherungsaufsichtsgesetz) übernommen (siehe Hinweis 5).

Die Beiträge für eine Versicherung im Basistarif werden als angemessen im Sinne des § 32 Abs. 5 Satz 1 SGB XII eingestuft, da dieser Tarif in etwa zu den gleichen Beiträgen, wie sie auch in der gesetzlichen Krankenversicherung zu entrichten wären, einen Leistungsumfang bei Krankheit vorsieht, den auch die gesetzliche Krankenversicherung abdeckt.

  • Ausnahme:
    Wenn die Hilfe zum Lebensunterhalt voraussichtlich nicht länger als sechs Monate gewährt werden muss, werden zur Aufrechterhaltung eines bestehenden teureren bzw. umfangreicheren Versicherungsschutzes neben den Beiträgen für die Versicherung im Basistarif auch Beiträge übernommen, die ggf. für das Ruhen des teureren bzw. umfassenderen Versicherungsschutzes anfallen (Anwartschaftsversicherung).

Nicht angemessen sind Beiträge für Versicherungsverträge, die einen Selbstbehalt der Versicherten vorsehen. Diese werden nicht übernommen (siehe Hinweis 8).

3.2 Wahl einer Kranken- und Pflegeversicherung

Leistungsberechtigte ohne bestehenden Krankenversicherungsschutz, die nicht nach § 193 Abs. 3 Satz 2 des Gesetzes über den Versicherungsvertrag (VVG) von der Versicherungspflicht befreit sind, sind auf die Pflicht zum Abschluss einer privaten Krankenversicherung hinzuweisen und beim Abschluss eines Vertrages mit angemessenen Beiträgen (Basistarif) zu unterstützen. Die Frist des § 193 Abs. 4 VVG (ein Monat) zum Abschluss einer privaten Krankenversicherung ist zu beachten  (siehe Hinweis 6 und Hinweis 7).

Leistungsberechtigte, die bereits privat kranken- und pflegeversichert sind, haben das Recht, unter Anrechnung der aus dem bestehenden Vertrag erworbenen Rechte und Altersrückstellungen in den Basistarif zu wechseln. Sie sind hierauf hinzuweisen und beim Wechsel zu unterstützen.

Die Leistungsberechtigten sind im Übrigen darauf hinzuweisen, dass sie mit den Versicherungsunternehmen keine Selbstbehalte vereinbaren dürfen (siehe Hinweis 8).

3.3 Höhe der Beiträge

3.3.1 Basistarif
Der Basistarif darf maximal so teuer sein wie der durchschnittliche Höchstbeitrag in der gesetzlichen Krankenversicherung und keine Risikozuschläge, Wartezeiten oder Leistungsausschlüsse enthalten (siehe Hinweis 9).

Außerdem vermindert sich der Beitrag für eine Versicherung im Basistarif um die Hälfte, wenn und solange Hilfebedürftigkeit im Sinne des SGB XII besteht bzw. durch die Beitragspflicht entsteht. Auf Antrag des Versicherten ist die Hilfebedürftigkeit vom Träger der Sozialhilfe zu prüfen und zu bescheinigen.

Bleibt die Hilfebedürftigkeit trotz dieser Beitragskürzung bestehen, beteiligt sich der Träger der Sozialhilfe auf Antrag der versicherten Person im erforderlichen Umfang, soweit dadurch Hilfebedürftigkeit vermieden wird.

Von dem um die Hälfte reduzierten Krankenversicherungsbeitrag ist also nur der Anteil zu übernehmen, für den ein sozialhilferechtlicher Bedarf besteht (siehe Hinweis 10).

3.3.2 Private Pflegepflichtversicherung
Wenn der / die Leistungsberechtigte im Basistarif versichert ist, dürfen die Beiträge für eine private Pflegepflichtversicherung den Höchstbeitrag der sozialen Pflegeversicherung nicht überschreiten.

Darüber hinaus vermindert sich der Pflegepflichtversicherungsbeitrag für im Basistarif Versicherte um die Hälfte, wenn und solange Hilfebedürftigkeit im Sinne des SGB XII besteht bzw. durch die Zahlung der Krankenversicherungs- oder Pflegepflichtversicherungsbeiträge entsteht. Auf Antrag des Versicherten ist die Hilfebedürftigkeit vom Träger der Sozialhilfe zu prüfen und zu bescheinigen.

Bleibt die Hilfebedürftigkeit trotz dieser Beitragskürzung bestehen, beteiligt sich der Träger der Sozialhilfe auf Antrag der versicherten Person im erforderlichen Umfang, soweit dadurch Hilfebedürftigkeit vermieden wird.

Von dem um die Hälfte reduzierten Pflegepflichtversicherungsbeitrag ist also nur der Anteil zu übernehmen, für den ein sozialhilferechtlicher Bedarf besteht (siehe Hinweis 10).

4. Zahlung der Beiträge

4.1 Säumniszuschläge, Mahngebühren, Prämienzuschläge, rückständige Beiträge

Die Beitragsübernahme umfasst nur laufende Beiträge. Säumniszuschläge, Mahngebühren, rückständige Beiträge und Prämienzuschläge für einen verspäteten Abschluss einer privaten Krankenversicherung nach § 193 Abs. 4 VVG werden dagegen grundsätzlich nicht übernommen (siehe Hinweis 11) (Grundsatz „Keine Hilfe für die Vergangenheit“).

Etwas anderes gilt nur dann, wenn der Sozialhilfebedarf bereits bekannt war (Kenntnis der Leistungsvoraussetzungen für die Gewährung von Sozialhilfe) und auch weiterhin fortbesteht.

4.2 Direkte Zahlung der Beiträge an die Krankenversicherung

Bei den unter Punkt 2.1. Nr. 1 und 2 genannten Pflichtversicherten, die die Voraussetzungen des § 19 SGB XII nur wegen der Zahlung der Beiträge erfüllen, sind die Beiträge auf Anforderung der Krankenversicherung unmittelbar und in voller Höhe an diese zu zahlen (siehe Hinweis 12). Die Leistungsberechtigten sind hiervon sowie von einer Verpflichtung nach § 19 Abs. 5 SGB XII schriftlich zu unterrichten. Die Anforderung der Krankenversicherung hat einen Nachweis darüber zu enthalten, dass eine zweckentsprechende Verwendung der Leistungen für Beiträge durch die Leistungsberechtigten nicht gesichert ist.

In allen anderen Fällen soll eine direkte Überweisung der vom Träger der Sozialhilfe zu übernehmenden Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge bzw. Beitragsanteile an die Krankenversicherungen dann vorgenommen werden, wenn tatsächliche Anhaltspunkte für eine nicht zweckentsprechende Verwendung gegeben sind. Dies ist insbesondere dann der Fall,

  • wenn Beiträge an die Krankenversicherung nicht rechtzeitig überwiesen wurden und dies von der / dem Leistungsberechtigten zu vertreten ist,
  • wenn bereits in der Vergangenheit während des Bezugs von Leistungen Beitragsrückstände bei einer Krankenversicherung aufgetreten sind oder aktuell bestehen und der / die Leistungsberechtigte dies zu vertreten hatte oder hat,
  • bei unwirtschaftlichem Verhalten der / des Leistungsberechtigten (unwirtschaftliches Verhalten ist gegeben bei wiederholtem verschwenderischen, sinnlosen Verbrauchsverhalten trotz Belehrung über die Rechtsfolgen. Dies kann zum Beispiel gegeben sein aufgrund akuter Suchterkrankungen wie Drogen- oder Alkohol-abhängigkeit oder Spielsucht sowie wiederholt geltend gemachter Mittellosigkeit) oder
  • wenn medizinische Gutachten oder Stellungnahmen von Sozialen Diensten vorliegen, wonach die / der Leistungsberechtigte aus persönlichen oder psychischen Gründen nicht in der Lage ist, ihre / seine wirtschaftlichen Angelegenheiten selbst zu regeln.

Bestehen begründete Zweifel an der zweckentsprechenden Verwendung der ausgezahlten Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge bzw. Beitragsanteile, soll die / der Leistungsberechtigte aufgefordert werden, geeignete Belege (z. B. Kontoauszüge) vorzulegen.

Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge bzw. Beitragsanteile sollen auch dann direkt an die Krankenversicherung überwiesen werden, wenn dies von der / dem Leistungsberechtigten gewünscht wird. Hierzu bedarf es einer schriftlichen Einverständniserklärung. Auf die Abgabe einer solchen Einverständniserklärung zur Direktüberweisung ist hinzuwirken.

5. Absetzbarkeit der Beiträge und Beitragssätze

Die Beiträge für eine gesetzliche oder private Krankenversicherung sind bei der Ermittlung der Hilfebedürftigkeit nicht vom Einkommen abzusetzen, weil es auf den Bedarf zur Übernahme von Krankenversicherungsbeiträgen ankommt und daher diese Belastung nicht bereits vorweg durch Absetzung vom Einkommen berücksichtigt werden kann.

Die jeweils geltenden Beitragssätze der einzelnen Krankenkassen werden über das PROSA-System aktualisiert.

6. Berichtswesen

Die durchführenden Dienststellen berichten der Behörde für Soziales, Familie, Gesundheit und Verbraucherschutz (BSG) quartalsweise anhand der gebildeten Kennzahlen und Strukturdaten wie folgt:

  • Gesamtvolumen der gewährten Leistungen gemäß § 32 SGB XII und je Person, gestaffelt nach Altersklasse (0 bis unter 18, 18 bis unter 25, 25 bis unter 40, 40 bis unter 60, über 60 Jahre), Geschlecht, Bezirk und Ortsteil, Krankenkasse
  • Anzahl der Leistungsberechtigten in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung (gegliedert nach pflicht- und freiwillig Versicherten), in der privaten Kranken- und Pflegeversicherung und mit Krankenhilfeanspruch nach §§ 47 ff. SGB XII, jeweils gestaffelt nach Geschlecht, Altersklasse (0 bis unter 18, 18 bis unter 25, 25 bis unter 40, 40 bis unter 60, über 60 Jahre), Bezirk und Ortsteil, Krankenkasse
  • Durchschnittliche Beitragshöhe für krankenversicherte Leistungsberechtigte, differenziert nach Krankenkassen und Kassenart sowie nach Art des Versicherungsverhältnisses (Pflichtversicherung  in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung, freiwillige gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung, private Kranken- und Pflegeversicherung).

Weitere Kennzahlen zur Steuerung können zwischen den Bezirken und der BSG vereinbart werden. Die durchführenden Dienststellen berichten unverzüglich, wenn außergewöhnliche Entwicklungen deutlich werden.

7. Inkrafttreten

Diese Arbeitshilfe tritt mit Wirkung vom 15.04.2009 in Kraft.

 


 

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