Infoline-Archiv 2009: Konkretisierungen zu §§ 61 - 66 SGB XII

Vergütungssystem vom 1.1.2005. Stand bis 08.10.2009.

Infoline-Archiv 2009: Konkretisierungen zu §§ 61 - 66 SGB XII


1. Leistungskomplexe

Das Vergütungssystem der ambulanten Pflege basiert auf Leistungskomplexen, die sich jeweils aus verschiedenen Verrichtungen zusammensetzen. Den Leistungskomplexen sind Punktzahlen und Punktwerte zugeordnet, aus deren Multiplikation sich die Vergütung eines Leistungskomplexes ergibt. Eine Auflistung der Leistungskomplexe mit Punktzahl und Erläuterungen finden Sie im Buch Übersichten unter dem Stichwort "Leistungskomplexe". Die vereinbarten Punktwerte des jeweiligen ambulanten Pflegedienstes finden Sie in der Datenbank ambulante Pflegedienste.

2. Hauswirtschaftliche Versorgung pflegebedürftiger Menschen

Durch den Spruch der Schiedsstelle vom 7.5.2003 ist mit Wirkung ab 1.7.2003 entschieden, dass das Reinigen von Fußböden, Möbeln und Haushaltsgeräten im allgemein üblichen Lebensbereich sowie die Trennung und Entsorgung des Abfalls mit wöchentlich 500 Punkten abzurechnen ist.

Aufgrund der neuen Beschreibung des Leistungskomplexes ist damit kein Raum mehr für eine darüber hinausgehende Abrechnung, d.h., die vorherige Sonderregelung des Sozialhilfeträgers (zusätzliche Abrechnungsmöglichkeit von 300 Punkten wöchentlich) entfällt. Dies gilt auch für die Dienste, die nicht das neue Leistungskomplexsystem ab dem 1.7.03 (oder später) vereinbart haben. Bei diesen Diensten gilt die alte Abrechnungsmöglichkeit mit 100 Punkten täglich und maximal 450 Punkten wöchentlich ohne zusätzliche Punkte.

Das schließt eine Einzelfallentscheidung bei Verwahrlosung der Wohnung aufgrund von besonderem Verhalten des Klienten oder bei Wohnungsteilen, die nicht im allgemein üblichen Lebensbereich liegen sowie bei erstmaliger Bewilligung der Hilfe zur Pflege, nicht aus. Sie kann nicht laufend oder regelhaft erfolgen sondern nur Anlass bezogen gewährt werden. Eine strenge Prüfung des Einzelfalles ist erforderlich.

Die Leistung durch eine Einzelfallentscheidung sollte vorrangig durch Zivildienstleistende oder privat organisierte Hilfen durchgeführt werden. Außerdem ist sie ausschließlich an den üblichen Arbeitstagen (montags bis freitags ) durchzuführen.

Eine durch diese Leistung ausgelöste Überschreitung der Obergrenzen der jeweiligen Pflegestufe ist unschädlich.


Vergütung:

Vergütung von Zivildienstleistenden des zentral zuständigen Bezirksamtes Altona
Beim Einsatz von Zivildienstleistenden, die zentral für Hamburg angesiedelt sind bei dem Bezirksamt Altona, Gesundheits- und Umweltamt, Zivildienststelle Mobiler Sozialer Hilfsdienst,  berechnen Sie 4,04 € einschließlich Wegepauschale.

Für ISB-Zivildienstleistende bei anderen ambulanten Pflegediensten  rechnen Sie den aus der Datenbank ambulante Pflegedienste ersichtlichen Betrag je Stunde zuzüglich einer Wegepauschale von 0,96 € je Einsatz, wenn mehrere pflegebedürftige Menschen betreut werden, ab.

Für privat organisierte Hilfen können Sie maximal 12,52 € Stunde einschließlich Wegepauschale vergüten.

3. Kompressionstrümpfe

Ab 1.1.2004 sind in k e i n e m Fall mehr die Kosten für das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen zu bewilligen, auch nicht die LK 21 a und 21 b des ab 1.7.03 mit vielen Pflegediensten vereinbarten Leistungskomplexsystems, weil die Leistungen durch die Krankenkassen nach dem Fünften Buch (SGB V) zu erbringen sind. 

4. Wegepauschalen

Neben den Leistungskomplexen können Sie Wegepauschalen abrechnen, die sich aus der Anzahl der Hausbesuche berechnen, unabhängig davon, wie viele Leistungskomplexe je Besuch erbracht wurden.

Höhe der Wegepauschale ab 1.8.2005 (bis 31.07.2005 siehe Archiv):

Die Wegepauschale beträgt 2,33 € je Einsatz (LK 18 a). Wenn im Rahmen des Hausbesuchs gleichzeitig auch Leistungen der Behandlungspflege erbracht wurden ( d.h. wenn eine so genannte "B-Verordnung" vorliegt oder die Leistung bei mehreren Patienten in einem Haushalt durch dieselbe Pflegekraft durchgeführt wird, beträgt die Wegepauschale 1,16 € (LK 18 b).


5. Wochenend- und Feiertagszuschläge

Wochenend- und Feiertagszuschläge ab 1.7.2003 (bis 30.06.2003 siehe Archiv):

Wochenend- und Feiertagszuschläge können Sie abrechnen, indem Sie auf die Punktzahl des erbrachten Leistungskomplexes einen Zuschlag in Höhe von 10% berechnen. Beachten Sie, dass die Leistungskomplexe 10,12,14a,17 und 20 in der Regel nicht an Wochenenden und Feiertagen erbracht werden dürfen. Auf das Wegegeld berechnen Sie ebenfalls keine Zuschläge.


6. Doppelter Einsatz von Pflegekräften

Doppelter Einsatz von Pflegekräften ab 1.7.2003 (bis 30.06.2003 siehe Archiv):

In besonders gelagerten Einzelfällen, z.B. bei extrem übergewichtigen Personen, kann zur Erbringung ausgewählter Leistungskomplexe der Einsatz einer weiteren Pflegekraft des Pflegedienstes erforderlich sein. Ist dies der Fall, kann der betroffene Leistungskomplex doppelt abgerechnet werden, wenn der Pflegedienst dieses mit dem pflegebedürftigen Menschen abgestimmt hat. Diese Abstimmung muss durch Unterschrift des pflegebedürftigen Menschen auf dem Leistungsnachweis dokumentiert werden. In diesen Fällen können Sie auch die Wegepauschalen und Feiertagszuschläge doppelt abrechnen

Bei ergänzenden Leistungen der Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII kann eine doppelte Abrechnung nur nach Prüfung der Erforderlichkeit durch die Bezirkliche Seniorenberatung oder das Gesundheitsamt und Abstimmung zwischen dem Pflegedienst und der Sozialdienststelle erfolgen. In diesem Fall dürfen Sie nur Leistungskomplexe im Rahmen der Grundpflege und der Mobilität doppelt abrechnen. Für eine doppelte Abrechnung kommen keinesfalls die Leistungskomplexe 7, 11, 12, 14a und 14b, 15a und 15b, 16 und 17 in Betracht.


7. Nachtbereitschaften

Nachtbereitschaften gehören nicht zum Leistungskatalog nach dem SGB V. Ist jedoch eine medizinische Behandlungspflege in der Nacht notwendig, übernehmen die Krankenkassen die individuell erforderlichen Kosten. 

Nachtbereitschaften gehören auch nicht zum Leistungskatalog nach dem SGB XI. Bei festgestelltem Bedarf (durch die Bezirkliche Seniorenberatung oder das Gesundheitsamt) können notwendig zu erbringende Leistungskomplexe auch nachts (zwischen 22:00 und 06:00 Uhr: 10 % Zuschlag auf die Punktzahl gemäß LK 19) abgerechnet werden.

Ist regelhaft ein nächtlicher Pflegebedarf vorhanden und nicht die Pflegestufe III zuerkannt, ist ein Höherstufungsantrag zu veranlassen.


8. Investitionskosten

Ambulante Pflegedienste haben die Möglichkeit, Investitionskosten mit dem Sozialhilfeträger abzurechnen.

Voraussetzung für die Abrechnung von Investitionskosten ist der Abschluss einer Vereinbarung mit der BSF gem. § 75 Abs. 5 SGB XII. Angaben über die Höhe des vereinbarten Betrages können Sie der Datenbank ambulante Pflegedienste entnehmen.

Investitionskosten werden nicht von den Pflegekassen übernommen.

Abrechnung:

Abrechnen dürfen Sie Investitionskosten pro Tag und pflegebedürftigem Menschen nur zusätzlich in Verbindung mit der Erbringung von Leistungskomplexen oder Stundenvergütungen (im Rahmen des Zeitbudget oder der persönlichen Assistenz) der Pflegedienste. Dabei müssen Sie Investitionskosten auch dann im Rahmen der Hilfe zur Pflege bewilligen, wenn Sie der pflegebedürftigen Person keine ergänzende Sozialhilfe für die Pflegeleistungen gewähren. Entscheidend ist, dass die sozialhilferechtlichen Voraussetzungen erfüllt sind und eine Kopie der Abrechnung der Pflegekasse vorgelegt wird. Für Leistungen nach dem SGB V oder den §§ 27 (3), 53, 54, 70 und 71 SGB XII dürfen Investitionskosten nicht in Rechnung gestellt und nicht bewilligt werden.

Bewilligen können Sie hingegen Investitionskosten bei Leistungen im Rahmen des Leistungskomplexsystems unterhalb der Pflegestufe 1 (Pflegestufe „0“), der „Anderen Verrichtungen“ nach § 61 Abs. 1 Satz 2 SGB XII sowie der Badehilfe, LK 23.

Im PROSA-Verfahren steht Ihnen für die Abrechnung der Investitionskosten ein entsprechendes Feld zur Verfügung.

Quelle: BSF, SI 3203, Januar 2005


9. Abrechnung der Leistungserbringer

Bitte beachten Sie: Die Abrechnungen der Leistungserbringer dürfen Sie nur dann bearbeiten, wenn der monatliche Leistungsnachweis beigefügt ist.

10. In Kraft treten

Diese Konkretisierung tritt am 1.1.2005 in Kraft.

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