Infoline Infoline-Archiv 2012: Konkretisierung zu § 54 Abs. 1 SGB XII in Verbindung mit § 55 Abs. 1 und 2 Ziffern 3,4,6,7 SGB IX

1. Ziele

Die Ziele ergeben sich aus der Globalrichtlinie PPM Ziffer 1. Hierzu gehört vor allem, dem seelisch behinderten volljährigen Menschen die Teilnahme am Leben in der Gemeinschaft zu ermöglichen oder zu erleichtern, ihm die Ausübung einer angemessenen Tätigkeit zu ermöglichen oder ihn soweit wie möglich unabhängig von Betreuung zu machen. Ziel ist es, den seelisch behinderten Menschen zu befähigen, gegebenenfalls die eigene Behinderung zu akzeptieren, die eigene Lebenssituation zu stabilisieren und die eigenen Fähigkeiten weiter zu entwickeln.

Näheres siehe Anlage 1: Skalierung Lebensfelder

Die Dauer der Maßnahme zur Zielerreichung ist abhängig von den individuellen Möglichkeiten des einzelnen behinderten Menschen.

1. 1. Besonderheit

Täglich wiederkehrende Pflegeleistungen, die regelhaft stellvertretend für den Leistungsempfänger/ die Leistungsempfängerin wahrgenommen werden, gehören nicht zum Leistungskatalog der PPM.

2. Vorgaben

2.1. Personenkreis

Grundsätzliches: siehe Definition des Personenkreises und Ermessensausübung nach § 53 SGB XII oder Verfahren bei ausländischen Antragstellern.

Die Leistung wird – unter Beachtung des Nachrangs der Leistungen nach dem SGB VIII - ausschließlich volljährigen psychisch kranken/seelisch behinderten Menschen, die zum Personenkreis des
§ 53 Abs. 1 oder Abs. 2 SGB XII gehören, gewährt. Voraussetzung ist, dass sie

• in der eigenen Häuslichkeit im Sinne des SGB V / SGB XI leben bzw. leben können und
• einer vollstationären klinischen oder außerklinischen stationären bzw. teilstationären psychiatrischen Maßnahme nicht mehr bedürfen.

Die Leistungen erhalten auch psychisch kranke/seelisch behinderte Menschen, bei denen die Notwendigkeit einer klinischen oder außerklinischen stationären bzw. teilstationären psychiatrischen Maßnahme der Eingliederungshilfe durch die ambulante Hilfe abgewendet werden kann.

Die Kombination mit außerklinischen stationären bzw. außerklinischen teilstationären psychiatrischen Maßnahmen ist ausgeschlossen.

Nicht im Rahmen von PPM werden Personen betreut

• unter 21 Jahren,
• mit primärer Suchterkrankung,
• die einem gerontopsychiatrischen Krankheitsbild zuzuordnen sind. 

2.2. Leistungen

Der Leistungskatalog gliedert sich in direkte und indirekte personenbezogene und indirekte nicht personenbezogene Leistungsanteile.

Näheres ergibt sich aus der Globalrichtlinie PPM.

Regelleistungen sind die durch Hausbesuche erbrachten direkten, personenbezogenen Leistungen. Sie umfassen die unter Ziffer 1 genannten Lebensfelder (siehe auch 2.4.2 "Flankierende Maßnahmen" in der Globalrichtlinie PPM).  Ergänzend dazu können auch Leistungen in Form von Gruppenarbeit erbracht werden.

Als Methode der Sozialen Gruppenarbeit werden Gruppenmaßnahmen als soziales Lernfeld zur gemeinsamen Förderung mehrerer behinderter Menschen genutzt. Sie ersetzen in geeigneten Fällen Einzelbetreuungsmaßnahmen und tragen damit zur Wirtschaftlichkeit der Leistung bei.

Für Gruppenmaßnahmen kommen die folgenden Lebensfelder in Betracht:

• Erhalt und Aufbau von sozialen Kontakten/Netzwerkarbeit,
• Freizeitgestaltung,
• Teilnahme an Veranstaltungen,
• Begegnung mit sozialen Gruppen,
• Umgang mit Geld, Anleitung zur Selbstversorgung,
• Einkäufe einschließlich Planung,
• Essenszubereitung.

Die Vergütung beträgt ¼ der vereinbarten Vergütung, unabhängig von der Anzahl der teilnehmenden behinderten Menschen.

Keine Gruppenmaßnahmen sind z.B. Kurse der Erwachsenenbildung.

Bei Vorliegen der Voraussetzungen sind immer Gruppenmaßnahmen zu bewilligen, Abweichungen sind in der Akte zu begründen.

Zu den Voraussetzungen gehören

• Teamfähigkeit,
• keine autistischen Züge,
• gleiche oder ähnliche Ziele in den Gesamtplänen,
• vergleichbare Fähigkeiten,
• Bereitschaft des behinderten Menschen zur Gruppenarbeit.

Bei Ablehnung einer Gruppenmaßnahme ist die Ursache zu ermitteln und ggf. Abhilfe zu schaffen.

Strukturen:

• Bereits 4 Personen sind eine Gruppe. Eine Begrenzung nach oben ist nicht vorgesehen.
• Gruppen müssen nicht konstant sein, die Zugehörigkeit richtet sich nach den Bedarfen  / Interessen.
• Die Organisation der Gruppe führt der Anbieter durch.
• Anbieterübergreifende Gruppenangebote sind möglich.
• Eine Bewilligung von Gruppenmaßnahmen ist erst nach Ablauf des vorhergehenden Bewilligungszeitraumes möglich.

Telefonische Betreuung kann nach der Globalrichtlinie PPM nur im Rahmen der Nachbetreuung nach Zielerreichung abgerechnet werden.

Als Leistung kann telefonische Betreuung nur im Ausnahmefall berechnet werden, z.B. bei einer Krisenintervention oder wenn es im Einzelfall erforderlich wird, Konflikte im Zusammenleben mit Mitbewohnern oder Familienangehörigen zu regeln.

2.3. Abgrenzungen

Siehe auch Anlage 2: Tabelle PPM und Abgrenzung zu anderen Leistungen.

Den Leistungskatalogen der vorrangigen Kostenträger nach SGB V, VIII oder SGB XI zuordenbare Leistungen können durch PPM nicht erbracht bzw. ersetzt werden.

Ebenfalls können Leistungen im Rahmen von PPM nicht erbracht werden, die den §§ 27 Abs. 3 SGB XII, sowie 70 SGB XII zuzuordnen sind.

Eine stellvertretende Ausführung ist unter PPM nicht zulässig.

2.3.1. zu SGB VIII:

Leistungen für junge Menschen mit seelischen Behinderungen unter 21 Jahren werden ausschließlich nach den Bestimmungen des SGB VIII gewährt.

2.3.2. zu SGB V und §§ 48 ff. SGB XII:

Vorrangige Leistungen, die diesem Sozialleistungssystem zuzuordnen sind, sind z.B.:

a.   Medikamentenabgabe,

b.   fachpsychiatrische Krankenpflege im Rahmen der häuslichen Krankenpflege,

c.   Soziotherapie.

2.3.3. Regelungsverfahren  bei Ansprüchen auf Soziotherapie nach
§ 37a SGB V

Stellt der Leistungsempfänger einen PPM - Antrag, aus dem ersichtlich ist, dass dieser Inhalte der vorrangigen Leistung Soziotherapie gemäß § 37a SGB V beinhaltet, ist dieser Antrag im Original von der Grundsicherungs- und Sozialdienststelle innerhalb von zwei Wochen an die zuständige Krankenkasse gemäß § 14 SGB IX weiterzuleiten (Link zum Abgabevordruck), damit diese als zweitangegangener Träger dann in der originären Leistungsverpflichtung steht. Parallel hierzu ist unter Vorlage einer Kopie des Antrages eine gutachterliche Stellungnahme des Gesundheitsamtes einzuholen.

Da dem Grunde nach davon auszugehen sein wird, dass die zuständige Krankenkasse diesen Antrag in Ermangelung vertraglicher Regelungen ablehnen wird, ist von der Grundsicherungs- und Sozialdienststelle Widerspruch gemäß § 95 SGB XII (Link zum Vordruck) einzulegen. Der Ausgang dieses Widerspruchsverfahrens bleibt zunächst abzuwarten. Wenn, wie anzunehmen ist, der Widerspruch von der Krankenkasse zurückgewiesen werden sollte, ist der Vorgang unter Beifügung aller relevanten Unterlagen mit dem einen Formvordruck (Link zum Vordruck) an die BSF -V 523- zur Klageerhebung abzugeben.

Über den Antrag an sich ist in der gewohnten Art und Weise zu entscheiden und die PPM – Leistung vorauszuleisten. Parallel ist außerdem ein auf 120 Leistungsstunden (Maximalanspruch Soziotherapie nach § 37 a SGB V innerhalb von 3 Jahren) bezifferter Ersatzanspruch über das PROSA - Verfahren bei der Krankenkasse anzumelden. 

2.4. zu SGB XI und § 61 SGB XII Hilfe zur Pflege:

Grundsatz: Behinderten Menschen, denen eine Pflegestufe zugeordnet wurde, kann neben der Leistung der Pflegeversicherung auch eine Leistung nach PPM bewilligt werden (= Es handelt sich regelhaft um ein Angebot für multimorbide, pflegebedürftige und psychisch kranke / seelisch behinderte Menschen mit chronifizierten Krankheitsverläufen, die mit multiprofessioneller Unterstützung ( z.B. soziale Betreuung, Behandlungs- und Grundpflege, Ergotherapie ) noch in einer eigenen Häuslichkeit leben oder wieder leben können, und die einer vollstationären klinischen oder außerklinischen stationären Maßnahme nicht mehr oder noch nicht bedürfen, bzw. bei denen die Notwendigkeit einer klinischen oder außerklinischen stationären Maßnahme durch die Hilfe abgewendet werden kann. Pflegeleistungen können durch PPM kann aber nicht ersetzt werden.).

Leistungen nach § 61 Abs. 1 Satz 2 SGB XII „andere Verrichtungen“ sind zu berücksichtigen.

Soweit Bedarfe nach dieser Vorschrift (z.B. Leistungen zur Tagesstrukturierung und Vermeidung sozialer Isolation; Leistungen bei der Kommunikation und bei sozialen Kontakten) abgedeckt sind, können sie bei der PPM-Maßnahme keine Berücksichtigung mehr finden.

Im Rahmen der Pflegeversicherung werden auch Leistungen für das Zubereiten von Essen und das Aufsuchen von Ärzten/Therapien gewährt. Eine Leistungen von PPM für denselben Zweck ist dann ausgeschlossen.

Besonderheit: Abweichend vom Grundsatz der ambulanten Betreuung können dann zusätzlich zur stationären Pflege Leistungen nach PPM bewilligt werden (Einkaufsmodell), wenn

a.   die stationäre Pflege in der auf dem Gelände des Klinikum Nord befindlichen stationären Alten – und Pflegeeinrichtung des Anbieters „Pflegen und Betreuen (PuB) / Freundeskreis Ochsenzoll erbracht wird, und

b.  die Hauptmaßnahme eindeutig der Pflege zuzuordnen ist.

Leistungen nach § 61 Abs. 1 Satz 2 SGB XII „andere Verrichtungen“ sind zu berücksichtigen.

2.5.  zu § 27 Abs. 3 und § 70 SGB XII:

Die PPM-Leistungen sollen den Menschen zur selbständigen Ausführung der Tätigkeiten im Rahmen der Haushaltsführung hinführen. Ist dieses Ziel nicht mehr erreichbar, sind andere Leistungen z.B. nach § 27 Abs. 3 SGB XII: einzelne Verrichtungen im Haushalt oder nach § 70 SGB XII: Weiterführung des Haushalts zu bewilligen.

• Leistungen zur Weiterführung des Haushalts sind nach § 70 SGB XII zu gewähren, wenn die eigenverantwortliche Organisation und Planung sämtlicher notwendigen hauswirtschaftlichen Tätigkeiten nicht vom Antragsteller selbst wahrgenommen oder von anderen Personen übernommen werden kann;
• Hilfe zum Lebensunterhalt – für einzelne, für den Lebensunterhalt erforderlichen Tätigkeiten – Verrichtungen im Haushalt -   nach § 27 Abs. 3 SGB XII kommt dagegen für einzelne Leistungen als Teil der Haushaltsführung, beispielsweise Waschen oder Putzen, in Frage, wenn diese Tätigkeiten nicht vom Antragsteller selbst wahrgenommen oder von anderen Haushaltsangehörigen ausgeführt werden können.

Die Stundenzahl im Rahmen von PPM - Leistungen ist dann um diesen Anteil zu reduzieren.

2.6. Überforderung

Die Gesamtbelastung eines seelisch behinderten Menschen soll nicht mehr als 10 Stunden täglich, einschließlich der Leistungen vorrangiger Kostenträger und der Teilnahme an Schule/Beruf, betragen.

Hierzu sind alle Leistungen aller Kostenträger und Verpflichtungen des behinderten Menschen (z.B. Therapien, Werkstattzeiten, Schulbesuch, Arbeitszeiten usw.) zu zählen.

2.7. Unterforderung

Ergibt sich aus den Berichten und den Abrechnungen der Leistung, dass ständig weniger als die bewilligten Stunden geleistet werden, besteht die Annahme, dass der behinderte Mensch unterfordert ist. So versäumte Stunden sind nicht im Rahmen der Kumulation, s. Ziffer 7.3.,  nachzuholen. Hier ist bereits vor Ablauf des Bewilligungszeitraums ein Gespräch mit dem behinderten Menschen zu den Gründen für die geringere Leistung zu führen. Ist der Bedarf nicht in der angenommenen Höhe vorhanden, ist eine Korrektur erforderlich. Liegen die Ursachen beim Anbieter der Leistung, ist dieser zur bedarfsgerechten Leistung aufzufordern oder ein anderer Anbieter auszuwählen.

3. Verfahren

3.1. Leistungsbewilligungen

3.1.1. Gesamtplan, Stellungnahmen GU/Landesärzte

Bei Erstbewilligungen und für Folgebewilligungen ist regelmäßig ein Gesamtplan zu erstellen. Näheres dazu ist in der Globalrichtlinie zu § 53 SGB XII enthalten.

Vor Weiterbewilligung ist vom Anbieter ein Bericht nach Muster Berichtsvordruck bei GS vorzulegen. Darin sind die erreichten und die vorgeschlagenen zukünftigen Ziele deutlich zu machen. Die Auswertung dieses Berichtes muss dokumentiert werden. Vor der  Weiterbewilligung ist der Gesamtplan auf der Grundlage des aktuellen Entwicklungsstands des behinderten Menschen fortzuschreiben.

Dabei ist mit dem Antragsteller und den anderen Beteiligten auch festzulegen, ob und inwieweit Teilziele und/oder das Gesamtziel des selbständigen Lebens und Wohnens mit der Unterstützung durch die PPM erreichbar sind. Sollte eingeschätzt werden, dass die entsprechenden Fähigkeiten und Fertigkeiten nicht oder nur mit unvertretbar hohem Aufwand dauerhaft erworben werden können, ist der Einsatz alternativer Leistungsarten zu prüfen.

Beispielsweise kann festgestellt werden, dass bestimmte Tätigkeiten der Haushaltsführung nicht erlernt werden können. Dieses Teilziel ist in der Folge aufzugeben und eine entsprechende Dienstleistung zu organisieren oder zur Verfügung zu stellen. S. dazu auch Ziffer 4.5.

Für die Anfrage an GU / Landesärzte zur Stellungnahme und die Antwort von GU ist ausnahmslos der Vordruck TI (PROSA), der mit dem Datenschutzbeauftragten abgestimmt ist, zu verwenden.

Die Stellungnahme der GU ist im Hinblick auf

• die Übereinstimmung mit den Zielen und Teilzielen aus dem Gesamtplan,
• den zeitlichen Orientierungsrahmen,
• einer möglichen Überforderung der Betroffenen und
• der Wirtschaftlichkeit der vorgeschlagenen Maßnahme

abzuwägen.

3.2. Leistungsbescheide

Leistungen sind mit dem Bescheidmuster ambulante Eingliederungshilfe (TI Vordruck PROSA) zu bescheiden. Art und Umfang  der Leistung und die Zielsetzungen sind in jedem Bescheid konkret zu benennen.

PPM – Einkommensgrenze
Für die Errechnung von Eigenanteilen gilt die Einkommensgrenze des § 85 SGB XII.

3.3. Umfang, Kumulation der Leistung

Leistungen werden in Wochenstunden in der Regel von Montag bis Freitag bewilligt, die in der Regel einen Umfang von 11 Wochenstunden nicht überschreiten sollen.  Über den Bewilligungsrahmen hinaus geleistete Stunden sind in der Regel sind nicht zu bezahlen.
Eine Kumulation ist nur im vereinbarten Rahmen möglich.

Eine sich aus Betreuungsnotwendigkeiten ergebende Kumulation von Stunden ist im Umfang von bis zu 2,5 Stunden wöchentlich möglich. Die Kumulation ist spätestens im zweiten darauf folgenden Monat auszugleichen. Anbieter müssen von der Kumulation keinen Gebrauch machen.

Kumulationsregelungen gelten nicht für die Nachbetreuung. Diese Leistung kann auch im Block erbracht werden.

Treten Krisensituationen auf, die ein Abweichen von der bewilligten Stundenzahl erforderlich machen, hat der Leistungsanbieter mit der zuständigen Grundsicherungs- und Sozialdienststelle Kontakt aufzunehmen, bevor Betreuungen in größerem als dem bewilligten Umfang durchgeführt werden.

Vorhersehbare Situationen, die die Leistungsgewährung beeinflussen, sind nicht Gegenstand der Kumulation, sondern sind bereits in der Gesamtplanung und Bewilligung zu berücksichtigen. Das ist z.B. der Fall, wenn die Situation des behinderten Menschen nur die Gewährung der PPM an bestimmten Tagen, beispielsweise am Wochenende zulässt.

3.4. Abrechnungen

Für die Bezahlung sind Abrechnungen der Anbieter, in denen die am Klienten erbrachten Leistungen von diesem schriftlich bestätigt sind, vorzulegen.

Rechnungen sind, mit schriftlicher Bestätigung über den Erhalt der abzurechnenden Leistungen, drei Wochen nach Monatsschluss bei den bewilligenden Grundsicherungs- und Sozialdienststellen einzureichen.

3.5. Träger/Anbieter

Entsprechend seiner gemeindepsychiatrischen Ausrichtung erbringt der jeweilige Leistungsanbieter grundsätzlich seine Leistung in den Bezirksamtsbereichen, in denen er zur Aufgabenerfüllung geeignete Geschäftsräume vorhält.

3.5.1. Anbieter mit Leistungsvereinbarung

Die Anbieter, mit denen eine Leistungsvereinbarung nach § 75 Abs. 3 SGB XII abgeschlossen wurde, ergeben sich aus der Übersicht PPM-Aktuelle Kostensätze.

Der Anbieter ist mit der notwendigen Leistungsgewährung zu beauftragen, der dem individuellen und bedarfsgerechten Bedarf entsprechend die notwendigen Leistungen im Vergleich zu anderen Anbietern am wirtschaftlichsten und in guter Qualität anbietet.

3.5.2. Anbieter ohne Leistungsvereinbarung

Auch ohne Leistungsvereinbarung können Anbieter unter den folgenden Voraussetzungen nach § 75 Abs. 4 SGB XII Leistungen der PPM erbringen:

• Die Leistungserbringung muss nach der Besonderheit des Einzelfalles durch diesen Anbieter geboten sein. Ob diese Voraussetzung erfüllt ist, entscheidet die zuständige Grundsicherungs- und Sozialdienststelle nach Lage des Einzelfalles.
• Eine Beschreibung der von ihm zu erbringenden Leistungen, die die Voraussetzungen des § 76 Abs. 1 SGB XII erfüllt, ist bei der zuständigen Grundsicherungs- und Sozialdienststelle vorzulegen. Die Entscheidung, ob die Leistungsbeschreibung die Voraussetzungen des § 75 Abs. 3 SGB XII erfüllt, trifft die BSF. Zur Abkürzung des Verfahrens kann diese Beschreibung daher auch bei der BSF SI 3 eingereicht werden.
• Eine Darstellung der Qualifikation der eingesetzten Mitarbeiter liegt vor.
• Kosten dürfen nur in Höhe der nach § 75 Abs. 3 SGB XII vereinbarten Beträge vergleichbarer Anbieter übernommen werden.
• Als ein Leistungsziel ist die Ablösung von diesem Anbieter in angemessener Zeit im Bescheid festzulegen.

4. Inkrafttreten

Die Konkretisierung tritt mit am 01.01.2006 in Kraft.