Symbol

Infoline Sozialhilfe Infoline-Archiv 2013: Konkretisierungen zu §§ 61 - 66 SGB XII

Nichtpflegeversicherte Personen - Verfahrensregelungen bei häuslicher Pflege vom 1.1.2005. In Kraft bis 31.08.2013.

Infoline-Archiv 2013: Konkretisierungen zu §§ 61 - 66 SGB XII


1. Grundlagen

Für diesen Personenkreis bleibt der Sozialhilfeträger weiterhin originär zuständig.

Für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit bzw. des Umfangs der Pflegebedürftigkeit eines Antragstellers beauftragen Sie den MDK-Nord, Abteilung Pflege, Hammerbrookstr. 5, 20097 Hamburg (Servicetelefon: 040 / 251 69 540, Fax 040 / 251 69 419). Bei Folgeanträgen fügen Sie die Vorgutachten in Kopie bei. Das Ergebnis der Begutachtung ist verbindlich, das heißt Leistungen der Hilfe zur Pflege gewähren Sie nur innerhalb der festgestellten Pflegestufen.

Eine Begutachtung veranlassen Sie grundsätzlich dann, wenn:

  • eine Person erstmalig Leistungen der Hilfe zur Pflege beantragt
  • eine Person gegen die Feststellung der Pflegestufe Widerspruch eingelegt hat
  • eine Person einen Antrag auf Wiederholungsbegutachtung stellt
  • Wiederholungsbegutachtungen für einen bestimmten Zeitpunkt vorgeschlagen werden oder Hinweise auf die Verbesserung des Zustandes erkennbar vorliegen
  • eine Heimaufnahme von Personen der Pflegestufen I oder II beantragt wird.

Keine Begutachtung ist erforderlich, wenn die Anträge auf Gewährung von Hilfe zur Pflege eindeutig unbegründet sind bzw. keine Aussicht auf Erfolg bieten und hierfür entsprechende Erkenntnisse, z.B. des Sozialdienstes im Krankenhaus, des Gesundheitsamtes  oder der Bezirklichen Seniorenberatung, vorliegen.

Teilen Sie dem Antragsteller per Bescheid das Ergebnis der Feststellung der Pflegestufe mit dem entsprechenden Vordruck mit. Hat der Antragsteller ambulante Pflege beantragt, fügen Sie die Ziffer 5 des Gutachtens bei. Händigen Sie ihm auf Wunsch das Gutachten vor Ablauf der Widerspruchsfrist aus.

Wird gegen die Einstufung ein Widerspruch eingelegt, beachten Sie:

  • Pflegeeinrichtungen sind nicht zum Widerspruch befugt, auch wenn Sie vom pflegebedürftigen Menschen dazu bevollmächtigt wurden.
  • Hinsichtlich der Begründung des Widerspruchs können das Gesundheitsamt bzw. die Bezirkliche Seniorenberatung Sie auf der Grundlage von vorhandenen Unterlagen und Kenntnissen des Einzelfalls unterstützen.
  • mit Zweitbegutachtungen ist ebenfalls der MDK-Nord zu beauftragen; es reicht eine kurze Mitteilung an diesen mit Begutachtungsbogen und Widerspruchsschreiben aus.

Folgende Fälle sind von Ihnen zu unterscheiden:

1. Der MDK-Nord stellt keine Pflegebedürftigkeit im Sinne von § 61 Abs. 1 Satz 1 SGB XII fest

2. Der MDK-Nord stellt Pflegebedürftigkeit fest

zum weiteren Verfahren bei 1. oder 2. siehe

-> Verfahrensregelungen - nichtpflegeversicherte Personen -> "Der MDK-Nord stellt keine Pflegebedürftigkeit fest" bzw. "Der MDK-Nord stellt Pflegebedürftigkeit fest"


2. MDK-Nord stellt keine Pflegebedürftigkeit fest

Der MDK-Nord stellt keine Pflegebedürftigkeit im Sinne von § 61 Abs. 1 Satz 1 SGB XII fest:

Trotz dieser Feststellung kann im Einzelfall ein geringerer Hilfebedarf gemäß § 61 Abs. 1 Satz 2 SGB XII bestehen. Wenn eine Person diesen Hilfebedarf geltend macht und es Ihnen nicht möglich ist, auf der Grundlage des Gutachtens eine Entscheidung zu treffen, beauftragen Sie das Gesundheitsamt bzw. die Bezirkliche Seniorenberatung damit, zu prüfen, ob und ggf. in welchem Umfang Leistungen nach § 65 Abs. 1 SGB XII in Betracht kommen und bewilligen Sie entsprechend (oder lehnen Sie den Antrag ab).

Bitte beachten Sie: Für Personen, die im Rahmen dieses geringeren Hilfebedarfs einer Betreuung durch eine besondere Pflegekraft bedürfen, können Sie pro Monat maximal Sachleistungen in Höhe von 27.000 Punkten ( bei 30-Tage-Monaten ) bzw. 27.900 Punkte ( bei 31-Tage-Monaten ) bewilligen.


3. MDK-Nord stellt Pflegebedürftigkeit fest

Der MDK-Nord stellt Pflegebedürftigkeit fest:

Der Pflegebedürftige hat Anspruch auf folgende Leistungen:

1. Gewährung von Pflegegeld
Die Inanspruchnahme des Pflegegeldes setzt voraus, dass der pflegebedürftige Mensch mit dem Pflegegeld dessen Umfang entsprechend die erforderliche Pflege in geeigneter Weise selbst sicherstellt.

2. Gewährung von Sachleistungen
Für die Prüfung, in welcher Höhe ein Anspruch auf Sachleistungen der Hilfe zur Pflege besteht, benötigen Sie folgende Unterlagen:

  • Feststellung des MDK-Nord über den Umfang des Hilfebedarfs (Pflegestufe)
  • individueller Hilfeplan des MDK-Nord
  • individueller Pflegeplan des Pflegedienstes
  • unterschriftsreifer Entwurf eines Vertrages zwischen dem pflegebedürftigen Menschen und dem Pflegedienst über die vereinbarten Leistungen ( § 3 HmbLPG und § 120 SGB XI).


Für die Bewilligung der Leistungen gehen Sie bitte nach folgendem Schema vor:

1. Schritt:

Vor Bewilligung der Sozialhilfeleistungen muss der Pflegedienst den individuellen Pflegeplan - auch im Sinne eines Kostenvoranschlages - vorlegen, aus dem hervorgeht, welche Leistungskomplexe im Einzelfall erbracht werden sollen. Die sich daraus ergebenden Punktzahlen sind im Verfahren hinterlegt. Falls eine B - Verordnung vorliegt, d.h. der behandelnde Arzt die Versorgung mit Arznei, Verband- und Heilmitteln verordnet hat, muss der Pflegedienst Ihnen dies ebenfalls mitteilen.

2. Schritt

Prüfen Sie zunächst, ob die maximale monatliche Punktzahl
( Gesamtpunktzahl einschließlich der Leistung der Pflegekasse ) der jeweiligen Pflegestufe nicht überschritten wird.

In Neufällen ist durch die Bezirkliche Seniorenberatung oder das Gesundheitsamt zu prüfen, ob der beantragte Leistungsumfang dem tatsächlichen Hilfebedarf - entsprechend dem Hilfeplan des MDK-Nord des pflegebedürftigen Menschen entspricht und ob die vollständige/ausschließliche Leistungserbringung durch einen Pflegedienst erforderlich oder eine teilweise Versorgung durch Angehörige oder Nachbarn möglich ist.

Folgende Punktzahlen sind für die einzelnen Pflegestufen maßgeblich:

Pflegestufe I

bei 30 Tagen: 27.000 bis 54.000 Punkte

bei 31 Tagen: 27.900 bis 55.800 Punkte

Pflegestufe II

bei 30 Tagen: 54.000 bis 90.000 Punkte

bei 31 Tagen: 55.800 bis 93.000 Punkte

Pflegestufe III = ab 93.000 Punkte

Hierin ist bereits die hauswirtschaftliche Versorgung enthalten, sodass Sie weitere Leistungen nach den §§ 27 Abs. 3 bzw. 70 SGB XII nicht gewähren dürfen.

3. Schritt:

Bei Pflegestufe I

Gleichen Sie die Leistungskomplexe mit dem vom MDK-Nord festgestellten Hilfebedarf gemäß individuellem Hilfeplan ab.

Übersteigt die Punktsumme der beantragten Leistungskomplexe die Punktzahlen der Pflegestufe I, weisen Sie den pflegebedürftigen Mensch  und den Pflegedienst schriftlich darauf hin, dass der Hilfebedarf den Leistungsumfang der Pflegestufe I überschreitet und eine Reduzierung vorzunehmen ist . Wird eingewendet, dass der Leistungsumfang dem Hilfebedarf des pflegebedürftigen Menschen entspricht, veranlassen Sie eine entsprechende Überprüfung durch die Bezirkliche Seniorenberatung oder das Gesundheitsamt.

Ergibt die Prüfung durch die Bezirkliche Seniorenberatung oder das Gesundheitsamt, dass der Bedarf - ohne dass die Pflegestufe II erreicht wird (da nicht mindestens dreimal täglich ein Hilfebedarf zu verschiedenen Zeiten besteht) - gerechtfertigt ist, kann die o.g. Punktzahl der Pflegestufe I überschritten werden.

Liegen nach Auffassung der Bezirklichen Seniorenberatung oder des Gesundheitsamtes die Voraussetzungen der Pflegestufe II vor, veranlassen Sie eine Neubegutachtung ( Höherstufungsantrag ) durch den MDK-Nord. Bis zur Feststellung des MDK-Nord erfolgt die Bewilligung im Rahmen der Punktzahl der Pflegestufe I.

Bei Pflegestufe II

Übersteigt die Punktsumme der beantragten Leistungskomplexe die Punktzahlen der Pflegestufe II, veranlassen Sie eine Prüfung durch die Bezirkliche Seniorenberatung oder das Gesundheitsamt.  Gleichen Sie die Leistungskomplexe mit dem vom MDK-Nord festgestellten Hilfebedarf gemäß individuellem Hilfeplan ab.

In den Fällen, in denen die Pflegebedürftigen "automatisch" in die Pflegestufe II eingestuft wurden und kein Hilfeplan vorliegt, prüfen Sie die Punktsummen der Leistungskomplexe anhand des Pflegeplanes des Pflegedienstes.

Ergibt Ihre Prüfung, dass der beantragte Leistungsumfang dem tatsächlichen Hilfebedarf des pflegebedürftigen Menschen entspricht und ein Höherstufungsantrag deshalb aussichtslos ist, weil ein nächtlicher Betreuungsbedarf nicht gegeben ist, bewilligen Sie den von der Bezirklichen Seniorenberatung oder dem Gesundheitsamt festgestellten Leistungsumfang. Erhöht sich der Pflegebedarf um eine nächtliche Betreuung, dann veranlassen Sie eine Neubegutachtung ( Höherstufungsantrag ) durch den MDK-Nord.

Bis zur Feststellung des MDK-Nord erfolgt die Bewilligung im Rahmen des bisherigen Leistungsumfanges.

Bei Pflegestufe III

Die beantragten Leistungskomplexe im Rahmen der Pflegestufe III akzeptieren und bewilligen Sie grundsätzlich dann, wenn sie mit den im individuellen Hilfeplan des MDK-Nord empfohlenen Verrichtungen ( in Art und Umfang ) übereinstimmen.

Erhält der pflegebedürftige Mensch Sachleistungen nach § 65 Abs. 1, Satz 2 SGB XII, kürzen Sie das nach § 64 SGB XII jeweilig zu gewährende Pflegegeld in der Regel um 2/3.

4. In Kraft treten

Diese Konkretisierung tritt am 1.1.2005 in Kraft.

Empfehlungen