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Infoline Sozialhilfe Infoline-Archiv 2014: Arbeitshilfe zu §§ 61-66 SGB XII

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Umsetzung der Neuregelungen des Pflege-Neuausrichtungs-Gesetzes (PNG) in der häuslichen Pflege vom 01.01.2013 (Gz. BGV G232/171.22-1/132.50-2) Stand bis 30.04.2014.

Arbeitshilfe zu §§ 61-80 SGB XII


Inhaltsverzeichnis:
1. Ziele
2. Vorgaben und Verfahren
2.1 Anspruchsberechtigter Personenkreis
2.2 Neue Leistungen nach dem SGB XI und deren Auswirkungen auf die Leistungsgewährung nach § 61 ff SGB XII
2.3 Realisierung der vorrangigen Leistungen nach dem SGB XI
3. Inkrafttreten

1. Ziele

Ziel dieser Arbeitshilfe ist die Realisierung der vorrangigen Leistungsansprüche nach dem SGB XI aufgrund der Neuregelungen des Pflege-Neuausrichtungs-Gesetzes (PNG) in der häuslichen Pflege.

2. Vorgaben und Verfahren

2.1 Anspruchsberechtigter Personenkreis

Mit dem PNG sind neue Leistungen in das SGB XI eingeführt und vorhandene Leistungsbeträge erhöht worden. Es gelten folgende Grundsätze:

  • Alle Leistungsverbesserungen gelten ausschließlich nur für pflegeversicherte Leistungsempfänger.
  • Die neue Leistung nach § 38a SGB XI (Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen) gilt nur für pflegeversicherte Leistungsempfänger mit den Pflegestufen I – III.
  • Die Leistungsverbesserungen nach § 123 SGB XI gelten nur für pflegeversicherte Leistungsempfänger in den Pflegestufen 0 - II, die auch zum Personenkreis nach § 45a SGB XI gehören (Versicherte mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf und erheblicher Einschränkung der Alltagskompetenz). Pflegebedürftige der Pflegestufe III haben keinen verbesserten Leistungsanspruch, auch wenn sie zum Personenkreis nach § 45a SGB XI gehören.
  • Keine der vorgenannten Leistungen gilt für nicht pflegeversicherte Leistungsempfänger, die ausschließlich Leistungen der Hilfe zur Pflege nach den §§ 61 ff SGB XII erhalten. Die Leistungen nach dem 7. Kapitel SGB XII bleiben unververändert.

2.2 Neue Leistungen nach dem SGB XI und deren Auswirkungen auf die Leistungsgewährung nach § 61 ff SGB XII

2.2.1 § 38a SGB XI: Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen

Versicherte Pflegebedürftige in den Pflegestufen I – III haben unter den in § 38a SGB XI genannten Voraussetzungen ab dem 30.10.2012 Anspruch auf einen pauschalen Wohngruppenzuschlag in Höhe von 200 Euro monatlich. Eine Antragstellung bei der Pflegekasse ist erforderlich.
Auswirkungen auf die Leistungsgewährung nach § 61 ff SGB XII:
Alle in Hamburg existierenden ambulant betreuten Wohngemeinschaften für pflegebedürftige Menschen sind ambulant betreute Wohngruppen im Sinne des § 38a SGB XI. Zur Finanzierung des in ambulant betreuten Wohngemeinschaften bestehenden besonderen Kommunikationsaufwandes erhalten die Bewohner zusätzlich zu den ergänzenden Leistungen nach § 65 Abs. 1 S. 2 SGB XII bislang ein geringer als zwei Drittel gekürztes Pflegegeld nach § 66 Abs. 2 SGB XII, d.h. der zu zahlende Betrag des Pflegegeldes beträgt z.Zt.in Pflegestufe I (ungekürzt) 235 Euro, in Pflegestufe II 367 Euro und in Pflegestufe III 410 Euro. Für diese Sonderregelung besteht keine Notwendigkeit mehr, da der Wohngruppenzuschlag nach § 38a SGB XI diesen Bedarf abdeckt. Ab dem 01.01.2013 ist daher bei pflegeversicherten Leistungsempfängern das Pflegegeld um volle zwei Drittel zu kürzen. Nicht pflegeversicherte Leistungsempfänger erhalten unverändert weiterhin die geringer als zwei Drittel gekürzten o.a. Beträge.

2.2.2 § 123 SGB XI: Verbesserte Pflegeleistungen für Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz

Versicherte Pflegebedürftige, die wegen erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz die Voraussetzungen des § 45a SGB XI erfüllen, haben ab dem 01.01.2013 Anspruch auf folgende neue bzw. verbesserte Leistungen:

  • In Pflegestufe 0 erstmalig
  • Pflegegeld nach § 37 SGB XI in Höhe von 120 Euro
  • Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI in Höhe von bis zu 225 Euro oder
  • Kombinationsleistungen nach § 38 SGB XI
  • Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI
  • Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen nach § 40 SGB XI
  • In Pflegestufe I
  • Pflegegeld nach § 37 SGB XI in Höhe von 305 Euro
  • Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI in Höhe von bis zu 665 Euro
  • In Pflegestufe II
  • Pflegegeld nach § 37 SGB XI in Höhe von 525 Euro
  • Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI in Höhe von bis zu 1.250 Euro.

Die Zugehörigkeit zu dem Personenkreis nach § 45a SGB XI ergibt sich aus dem MDK-Gutachten oder einem gesonderten Bescheid der Pflegekasse zur Feststellung des erheblichen und dauerhaften Bedarfs an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung. Dieser Personenkreis hat auch schon bislang Leistungen nach dem SGB XI (zusätzliche Betreuungsleistungen nach § 45b SGB XI) erhalten, die jedoch bei der Gewährung von Leistungen nach § 61 ff SGB XII entsprechend den gesetzlichen Vorgaben nicht zu berücksichtigen sind.
Auswirkungen auf die Leistungsgewährung nach § 61 ff SGB XII:
Versicherte Pflegebedürftige in Pflegestufe 0, die eine Beihilfe nach § 65 Abs. 1 S. 1 SGB XII erhalten, sind auf das neue vorrangige Pflegegeld nach § 37 SGB XI zu verweisen; die Beihilfe ist einzustellen. Werden Sachleistungen nach § 65 Abs. 1 S. 2 SGB XII gewährt, ist der Betrag um den neuen vorrangigen Sachleistungsbetrag nach § 36 in Verbindung mit § 123 SGB XI zu mindern bzw. ggf. einzustellen. Wird bislang nur LK 23 i.V. mit Leistungen nach § 27 Abs. 3 bzw. § 70 SGB XII gewährt und kann dieser Bedarf mit dem neuen vorrangigen Sachleistungsbetrag nach § 36 SGB XI gedeckt werden, ist die Leistung einzustellen; ist damit nur ein Teil abgedeckt, ist die Leistungsgewährung auf das SGB XI-Leistungskomplexsystem umzustellen.
Versicherte Pflegebedürftige in Pflegestufe 0 sind wegen eines Bedarfs an Verhinderungspflege oder Pflegehilfsmitteln sowie wohnumfeldverbessernde Maßnahmen an die Pflegekasse zu verweisen.
Bei versicherten Pflegebedürftigen in den Pflegestufen I und II sind die Sachleistungen nach § 65 Abs. 1 S. 2 SGB XII um den vorrangigen Sachleistungsbetrag nach § 36 in Verbindung mit § 123 SGB XI zu mindern bzw. ggf. einzustellen.

2.2.3 § 18 Abs. 3b SGB XI: Zusatzzahlung der Pflegekasse bei Überschreitung der Begutachtungsfrist

Wird die Begutachtungsentscheidung nicht innerhalb von fünf Wochen fristgerecht getroffen, hat der Versicherte für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung einen Anspruch auf 70 Euro gegenüber der Pflegekasse.
Auswirkungen auf die Leistungsgewährung nach § 61 ff SGB XII:
Keine, die Zusatzzahlung bleibt bei der Gewährung von ergänzenden Leistungen der Hilfe zur Pflege unberücksichtigt.

2.2.4 § 41 Abs. 7 SGB XI: Vorrangige Abrechnung von ambulanten Leistungsvergütungen

Gesetzliche Klarstellung, dass in Fällen, in denen Pflegebedürftige ambulante Pflegesachleistungen und Tagespflege in Anspruch nehmen, die Vergütungen für ambulante Pflegesachleistungen vorrangig vor den Vergütungen für Tagespflege abzurechnen und zu bezahlen sind.
Auswirkungen auf die Leistungsgewährung nach § 61 ff SGB XII:
Keine, da bereits seit längerer Zeit derartig verfahren wird (Link zur Arbeitshilfe zu §§ 61-66 SGB XII – Hilfe zur Pflege in Tagespflegeeinrichtungen).

2.2.5 § 89 Abs. 3 SGB XI: Neue Grundsätze für die Vergütungsregelung

Ab dem 01.01.2013 besteht für die Pflegedienste die Pflicht zum Angebot zweier Vergütungsmodelle. Sie müssen ihre Leistungen sowohl auf Basis von Zeitvergütungen als auch unabhängig vom Zeitaufwand nach dem Leistungsinhalt des jeweiligen Pflegeeinsatzes nach Komplexleistungen oder in Ausnahmefällen auch nach Einzelleistungen je nach Art und Umfang der Pflegeleistung anbieten. Der Pflegedienst hat dem Pflegebedürftigen seine Auswahlmöglichkeiten und das Wahlrecht transparent und nachvollziehbar darzustellen und einen Kostenvoranschlag zu erstellen, aus dem hervorgehen muss, wie sich die Wahl des jeweiligen Vergütungsmodells konkret auswirkt.
Auswirkungen auf die Leistungsgewährung nach § 61 ff SGB XII:
Die Verhandlungen der Kostenträger und der Leistungserbringer sind noch nicht abgeschlossen. Grundsätzlich kann aber ausgeführt werden, dass für den Sozialhilfeträger die bisherige Praxis der Bedarfsfeststellung auf Basis des Leistungskomplexsystems beibehalten wird. Kann dieser Bedarf vom Pflegedienst mittels Stundenvergütungsangebot günstiger angeboten werden, so ist der Hilfeempfänger nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot des SGB XII auf die Annahme dieses Angebots zu verpflichten.

2.2.6 § 120 Abs. 2 XI: Kündigung des Pflegevertrages

Gesetzliche Klarstellung, dass der Pflegevertrag vom Pflegebedürftigen jederzeit ohne Einhaltung einer Frist kündbar ist.
Auswirkungen auf die Leistungsgewährung nach § 61 ff SGB XII:
Keine, da bereits durch Rechtsprechung so entschieden.

2.3 Realisierung der vorrangigen Leistungen nach dem SGB XI zum 01.01.2013

2.3.1 § 38a SGB XI: Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen

Versicherten Pflegebedürftigen ist mit Wirkung ab dem 01.01.2013 unter Hinweis auf die vorrangige Leistung nach § 38a SGB XI ein neuer Bescheid über den geänderten Betrag des Pflegegeldes zu übersenden.
Zur Ermittlung des davon betroffenen Personenkreises ist die aktuelle Adressliste (Stand: 2012) (Anlage 2) der in Hamburg existierenden ambulant betreuten Wohn-Pflege-Gemeinschaften (Anlage 2) beigefügt (siehe nur Ziffer 1 der Anlage).

2.3.2 § 123 SGB XI: Verbesserte Pflegeleistungen für Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz

Versicherte Pflegebedürftige in den Pflegestufen 0 – II, die zum Personenkreis nach § 45a SGB XI gehören, können mit verfahrensmäßiger Unterstützung nicht aus dem gesamten Personenkreis der Empfänger von Leistungen der häuslichen Pflege nach SGB XII identifiziert werden, da die entsprechenden Merkmale im Verfahren nicht hinterlegt sind. Zur Sicherung der vorrangigen Ansprüche

  • erhalten alle o.a. Pflegebedürftigen über das PROSA-Verfahren einen Brief mit der Aufforderung, eine eventuelle Anspruchsberechtigung durch einen Bescheid oder ein Anschreiben ihrer Pflegekasse nachzuweisen,
  • wird für alle o.a. Pflegebedürftigen über das PROSA-Verfahren Erstattungsanspruch bei den Pflegekassen für die Zeit ab 01.01.2013 angemeldet.

3. Inkrafttreten

Diese Arbeitshilfe tritt am 19.12.2012 in Kraft.

Ich wünsche eine Übersetzung in:
Danke für Ihr Interesse!

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