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Video Anamnese und Einwilligungserklärung

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Anamnese und Einwilligungserklärung

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Einwilligungsbogen

Bei diesem Video handelt es sich um eine Übersetzung von Informationen des Deutschen Grünen Kreuz in Kooperation mit dem Robert Koch-Institut, herausgegeben vom Bundesministerium für Gesundheit in Gebärdensprache. Bitte beachten Sie: Es ersetzt kein persönliches Arztgespräch. Weitere Informationen erhalten Sie unter anderem über die Homepage www.116117.de oder www.corona-schutzimpfung.de

Anamnese

  1. Besteht bei Ihnen  derzeit eine akute Erkrankung mit Fieber?
    ja nein 
  2. Falls Sie bereits die 1. COVID-19-Impfung erhalten haben: Haben Sie1 danach eine allergische Reaktion entwickelt?
    ja nein
  3. Leiden Sie unter chronischen Erkrankungen oder Immunschwäche (z.B. durch eine Chemotherapie, immunsupprimierende Therapie oder andere Medikamente)?
    ja nein
    wenn ja, welche
  4. Leiden Sie an einer Blutgerinnungsstörung oder nehmen Sie blutverdünnende Medikamente ein?
    ja nein
  5. Ist bei Ihnen eine Allergie bekannt?
    ja nein
    wenn ja, welche
  6. Traten bei Ihnen nach einer früheren, anderen Impfung allergische Erscheinungen, hohes Fieber, Ohnmachtsanfälle oder andere ungewöhnliche Reaktionen auf?
    ja nein
    wenn ja, welche
  7. Bei Frauen im gebärfähigen Alter: Besteht zurzeit eine Schwangerschaft oder stillen Sie?
    ja nein
  8. Sind Sie in den letzten 14 Tagen geimpft worden?
    ja nein 

(Gegebenenfalls werden einige dieser Fragen von den gesetzlichen Vertretern oder Vertreterinnen beantwortet)

Einwilligungserklärung 

Schutzimpfung gegen COVID-19  mit mRNA-Impfstoff

Ist die zu impfende Person nicht einwilligungsfähig, erfolgt die Einwilligung in die Impfung oder die Ablehnung der Impfung durch die gesetzliche Vertreterin oder den gesetzlichen Vertreter.
Bitte in diesem Fall auch Namen und Kontaktdaten der gesetzlichen Vertreterin/des gesetzlichen Vertreters angeben:

Name, Vorname
Telefonnr.
E-Mail

  • Ich habe den Inhalt des Aufklärungsmerkblattes zur Kenntnis genommen und hatte die Möglichkeit zu einem ausführlichen Gespräch mit meiner Impfärztin / meinem Impfarzt.
  • Ich habe keine weiteren Fragen.
  • Ich willige in die vorgeschlagene Impfung gegen COVID-19 mit mRNA-Impfstoff ein.
  • Ich lehne die Impfung ab.
  • Ich verzichte ausdrücklich auf das ärztliche Aufklärungsgespräch.

Hinweis:

Bei diesem Video handelt es sich um eine Übersetzung von Informationsmaterialien des Bundesministeriums für Gesundheit in Gebärdensprache. Bitte beachten Sie: Es ersetzt kein persönliches Arztgespräch. Weitere Informationen erhalten Sie unter anderem über die Homepage www.116117.de oder www.corona-schutzimpfung.de. 

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