1.Inhalt und Zielsetzung

Ziel dieser Regelung ist die Sicherstellung der Gewährung von kieferorthopädischen Leistungen und eine Verfahrensregelung zur Übernahme von Eigenanteilen mittels einer Darlehensgewährung, sowie der sich anschließenden Darlehenstilgung, im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung, an Leistungsberechtigte im Ausnahmefall ( Konkretisierung zu § 37 SGB XII ).

Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass die Eigenanteile, welche im Rahmen kieferorthopädischen Behandlung durch den Versicherten bzw. den Betreuten zu leisten sind, aus dem Regelsatz zu tragen sind. Sollte allerdings im Einzelfall, aufgrund der Höhe der zu leistenden Eigenanteile,  ein vom Regelsatz umfasster Bedarf tatsächlich und nachweislich nicht gedeckt werden können, besteht die Möglichkeit einer Darlehensgewährung nach § 37 SGB XII.

Für die Gewährung von kieferorthopädischen Leistungen gilt im Übrigen das Sachleistungsprinzip. Die Behandlung wird über die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZVH) abgerechnet.

 

2.Verfahren

2.1. Verfahren bei krankenversicherten bzw. gem. § 264 SGB V betreuten Personen

Versicherte  und nach § 264 SGB V betreute Leistungsberechtigte einer Krankenkasse  haben Anspruch auf kieferorthopädische Versorgung in medizinisch begründeten Indikationsgruppen, bei denen eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliegt, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt oder zu beeinträchtigen droht.

Versicherte und nach § 264 SGB V betreute Leistungsberechtigte einer Krankenkasse leisten zu der kieferorthopädischen Behandlung in der Regel einen Anteil in Höhe von 20 v.H. der Kosten an den Vertragsarzt. Der Vertragsarzt rechnet die Leistung abzüglich des Versichertenanteils mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung ab. Nach Abschluss der medizinisch erforderlichen Behandlung zahlt die Krankenkasse den von den Versicherten geleisteten Anteil an den Versicherten zurück. Im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung ist bzgl. der Vorleistung durch den Versicherten bei kieferorthopädischer Behandlung keine Befreiung im Rahmen der Zuzahlungsregelungen nach §§ 61, 62  SGB V vorgesehen.

Versicherte und nach § 264 SGB V betreute Leistungsberechtigte einer Krankenkasse, denen eine Vorleistung des Eigenanteils aus eigenen Mitteln nicht möglich ist, können aus den Vorschriften des SGB XII in Verbindung mit dem SGB V ggf. einen Anspruch auf eine Übernahme des Eigenanteils nach § 37 SGB XII ableiten.

Über eine Übernahme der Eigenanteile im Einzelfall entscheidet die zuständige GS – Dienststelle nach pflichtgemäßem Ermessen.

Sollte nach Prüfung die Übernahme des Eigenanteils angezeigt sein, ist dieser Eigenanteil, sofern die Voraussetzungen nach § 37 SGB XII gegeben sind und der Bedarf sowohl unabweisbar geboten ist, als auch auf keine andere Weise gedeckt werden kann ( Konkretisierung zu § 37 SGB XII ), als Darlehen zu gewähren.

Der Verfahrensverlauf stellt sich wie folgt dar:

Nachdem die Krankenkasse die Liquidation des Kieferorthopäden geprüft hat, ist der Leistungsempfänger verpflichtet, den Bescheid der Krankenkasse, aus dem die Kassenleistung ersichtlich ist, GS vorzulegen. GS gewährt nach Prüfung nur hinsichtlich der verbleibenden Kosten ein Darlehen nach § 37 Abs. 1 SGB XII, sofern die in der Konkretisierung zu § 37 SGB XII dargelegten Voraussetzungen erfüllt sind und macht in dieser Höhe einen Erstattungsanspruch nach den §§ 102 ff SGB X bei der Krankenkasse geltend.

2.2.Verfahren bei nicht krankenversicherten Personen

Sozialhilfebeziehende, die nicht in einer Krankenkasse versichert sind, weisen Sie bei Antragstellung in den Sozialdienststellen darauf hin, dass eine kieferorthopädische Behandlung der vorherigen Bewilligung bedarf und sie daher zur Vorlage eines Heil- und Kostenplans verpflichtet sind.

In Übereinstimmung mit der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg (KZVH) bedient sich der Sozialhilfeträger Hamburg analog des mit den gesetzlichen Krankenkassen vereinbarten Verfahrens zur Begutachtung von kieferorthopädischen Maßnahmen. Nach der Vereinbarung mit der KZVH gilt folgendes Verfahren:

An einen der nachfolgenden Gutachter wird der kieferorthopädische Gesamtplan übersandt und dieser darum gebeten ein Gutachten abzugeben:

Den behandelnden Kieferorthopäden bitten Sie gleichzeitig, die ihm vorliegenden Modelle und Röntgenaufnahmen an den Gutachter zu übersenden.
Die Gutachten werden aus Mitteln der Krankenhilfe finanziert. Die Klienten beteiligen sich an den Kosten nicht. Die Gutachter können gegenwärtig zwischen 35,- € und 47,- € in Rechnung stellen.

Wenn die Rechung bei Ihnen eingeht, zeichnen Sie sie "rechnerisch und sachlich richtig" und leiten sie an die Rechnungsstelle weiter.

Folgende Buchungsstelle geben Sie dabei an: 4630.681.01.009 / LKZ 40.200.009.

Dieses Verfahren gilt nicht für Personen, die Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz erhalten.

Wie bisher bleibt der Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (Bema) die Abrechnungsgrundlage. Der bisherige Inhalt der kieferorthopädischen Behandlung bleibt unberührt.

3. Ausnahmeregelung

Leistungen nach dieser Vorschrift werden nicht an Personen gewährt, welche im laufenden Leistungsbezug nach dem zweiten Sozialgesetzbuch stehen. Antragstellende Personen sind in diesem Fall an die Agentur für Arbeit und auf die Leistungsansprüche / -vorraussetzungen nach § 23 Abs. 1 SGB II zu verweisen.

4. In Kraft treten

Die Konkretisierung tritt am 01.03.2006 in Kraft.