Für die Gewährung von Zahnersatz gilt das Sachleistungsprinzip. Die Behandlung wird über die Kassenärztliche Vereinigung abgerechnet.
1. Verfahren bei krankenversicherten Personen
Versicherte haben Anspruch auf medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz (zahnärztliche Behandlung und zahntechnische Leistungen). Der Zahnersatz umfasst auch Zahnkronen. Bei Legierungen ist die Versorgung auf Nichtedelmetalle begrenzt.
Bei der Versorgung mit Zahnersatz als Sachleistung haben die Versicherten einen Anteil an den Kosten (grundsätzlich 50 v.H.) selbst aufzubringen. Die bisherige Bonusregelung bleibt grundsätzlich bestehen. Sie wurde jedoch auf 10 bzw. 15 % festgelegt. Das vormalige Festzuschusskonzept wurde aufgegeben.
Der Zahnarzt hat vor Beginn der Behandlung einen kostenfreien, die gesamte (vertragsärztliche und ggf. zusätzliche privatrechtliche) Behandlung umfassenden Heil- und Kostenplan zu erstellen. Der gesamte Heil- und Kostenplan muss von der Krankenkasse geprüft und der vertragsärztliche Teil genehmigt werden.
Des weiteren hat die Krankenkasse den Versichertenteil an den Kosten der vertragsärztlichen Behandlung zu bestimmen. Der Heil -und Kostenplan ist auch dann kostenfrei, wenn es nicht zu einer Behandlung kommt.
Ist die Behandlung abgeschlossen, rechnet der Vertragsarzt den von der Krankenkasse zu tragenden Anteil an den Kosten über die Kassenzahnärztliche Vereinigung ab. Die Kassenzahnärztliche Vereinigung leitet die Abrechnung nach durchgeführter Prüfung an die Krankenkasse weiter. Versicherte haben ihren Anteil an den Kosten der vertragszahnärztlichen Versorgung erst nach erfolgter Prüfung durch die Krankenkasse an den Vertragszahnarzt zu zahlen.
Wählen Versicherte einen über die Versorgung hinausgehenden Zahnersatz, erhalten sie die Leistungen im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung. Die Mehrkosten der zusätzlichen, über die Versorgung hinausgehenden Leistungen haben sie selbst in vollem Umfang zu tragen.
Darüber hinaus gelten für krankenversicherte Sozialhilfeempfänger - bei der Versorgung mit Zahnersatz - die Zuzahlungsregelungen der §§ 61, 62 SGB V. Darüber hinausgehende Leistungen, die zu Eigenanteilen führen würden, sind grundsätzlich nicht nach § 48 SGB XII übernahmefähig.
Erklärt der Vertragsarzt, dass die über die von der Krankenkasse übernommene Regelversorgung hinausgehenden Leistungen medizinisch erforderlich sind, muss der Versicherte zunächst einen Antrag auf Übernahme dieser Kosten bei seiner Krankenkasse stellen. Lehnt diese ab, sind diese Leistungen grundsätzlich nicht übernahmefähig nach § 48 SGB XII.
2. Verfahren bei nicht krankenversicherten Personen
Sozialhilfebeziehende, die nicht in einer Krankenkasse versichert sind, weisen Sie bei Antragstellung in der Sozialdienststelle darauf hin, dass Zahnersatz der vorherigen Bewilligung bedarf und sie daher zur Vorlage eines Heil- und Kostenplans verpflichtet sind.
Darüber hinaus gelten für nicht krankenversicherte Sozialhilfeempfänger - bei der Versorgung mit Zahnersatz – ebenfalls die Zuzahlungsregelungen der §§ 61, 62 SGB V. Darüber hinausgehende Leistungen, die zu Eigenanteilen führen würden, sind grundsätzlich nicht nach § 48 SGB XII übernahmefähig.
Die Sozialdienststelle holt bei nicht krankenversicherten Sozialhilfebeziehenden die Stellungnahme des Gesundheitsamtes ein, das prüft, ob der Zahnersatz nach Art und Umfang erforderlich ist. Kann das Gesundheitsamt den Zahnersatz in der beabsichtigten Form nicht befürworten, setzt es sich mit dem Zahnarzt in Verbindung und veranlasst ggf. die Änderung des Heil- und Kostenplans.
Für die Reparatur von Zahnprothesen ist eine vorherige Bewilligung nicht erforderlich, soweit für das laufende Quartal ein Behandlungsschein ausgestellt wurde.
3. In Kraft treten
Diese Konkretisierung tritt am 1.1.2005 in Kraft.
