1. Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit
Für diesen Personenkreis bleibt der Sozialhilfeträger weiterhin originär zuständig, wobei für auswärtig untergebrachte bzw. unterzubringende Personen die jeweils örtlichen Besonderheiten gelten.
Zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit bzw. des Umfangs der Pflegebedürftigkeit eines Antragstellers beauftragen Sie den MDK-NORD, Abteilung Pflege, Hammerbrookstr. 5, 20097 Hamburg, Servicetelefon: 25169 540. Bei Folgeanträgen fügen Sie die Vorgutachten in Kopie bei. Das Ergebnis der Begutachtung ist verbindlich, das heißt, Leistungen der Hilfe zur Pflege gewähren Sie nur innerhalb der festgestellten Pflegestufen.
Eine Begutachtung veranlassen Sie grundsätzlich dann, wenn
- ein Klient erstmalig Leistungen der Hilfe zur Pflege beantragt,
- ein Klient gegen die Feststellung der Pflegestufe Widerspruch eingelegt hat,
- der Klient einen Antrag auf Wiederholungsbegutachtung stellt,
- Wiederholungsbegutachtungen für einen bestimmten Zeitpunkt vorgeschlagen werden oder Hinweise auf die Verbesserung des Zustandes erkennbar vorliegen,
- ein Klient, der bereits in Pflegestufe I oder II eingestuft ist und bislang ambulante Hilfen erhielt, stationäre Leistungen beantragt.
Keine Begutachtung ist erforderlich, wenn die Anträge auf Gewährung von Hilfe zur stationären Pflege eindeutig unbegründet sind bzw. keine Aussicht auf Erfolg bieten und hierfür entsprechende Erkenntnisse, z.B. des Sozialdienstes im Krankenhaus, GU oder der bezirklichen Altenhilfe, vorliegen.
Ebenso ist eine erneute Begutachtung bei Klienten, die in Pflegestufe III eingestuft sind oder bei denen aus den vorliegenden Unterlagen über die Notwendigkeit stationärer Pflege entschieden werden kann, nicht notwendig.
Teilen Sie dem Klienten per Bescheid das Ergebnis der Feststellung der Pflegestufe mit dem entsprechenden Vordruck mit. Auf Wunsch händigen Sie dem Klienten das Gutachten vor Ablauf der Widerspruchsfrist aus.
Wird gegen die Einstufung Widerspruch eingelegt, beachten Sie:
die Pflegebedürftigkeitsrichtlinien, Ziffer 7
(Diese finden sie im Fach "Arbeitshilfen" unter dem Stichwort "Pflegebedürftigkeitsrichtlinien").Pflegeeinrichtungen sind nicht zum Widerspruch befugt, auch wenn sie vom Pflegebedürftigen dazu bevollmächtigt wurden.
Hinsichtlich der Begründung des Widerspruchs können GU bzw. die bezirkliche Altenhilfe Sie auf der Grundlage von vorhandenen Unterlagen und Kenntnissen des Einzelfalls unterstützen.
Folgende Fälle sind von Ihnen zu unterscheiden:
- Der MDK-NORD stellt erhebliche und stationäre Pflegebedürftigkeit fest.
- Der MDK-NORD stellt erhebliche, aber keine stationäre Pflegebedürftigkeit fest.
- Der MDK-NORD stellt stationären Pflegebedarf unterhalb der erheblichen Pflegebedürftigkeit fest („Pflegestufe 0“).
2. MDK-Nord stellt erhebliche und stationäre Pflegebedürftigkeit fest
Sofern dies erfolgversprechend ist, stellen Sie zunächst einen Antrag auf Wohngeld und prüfen im Rahmen der Vorrangigkeit die Übernahme der Investitionskosten nach den Bestimmungen des HmbLPG (Einkommensabhängige Einzelförderung, kurz „EEF“). Näheres hierzu finden Sie in den Konkretisierungen unter dem Stichwort „EEF“. Die Berechnungsmodalitäten finden Sie in den Vereinbarungen unter dem Stichwort „Berechnung der Hilfeleistungen nach § 12 HmbLPG und § 61 SGB XII bzw. Abrechnung von Teilmonaten und Abwesenheitszeiten“. Die (aufstockende) Leistung zu den Heimkosten bzw. dem Heimentgelt gemäß Heimvertrag bewilligen Sie nur bei Einzug in eine Einrichtung, deren Investitionskosten von der BSG im Rahmen der Bestimmungen der Landespflegegesetzverordnung (LPGVO) anerkannt worden sind.
Maßgeblich für die Anerkennung der Heimkosten sind die Vergütungsvereinbarungen zwischen den Pflegekassen, der BSG und den Heimträgern.
3. MDK-Nord stellt erhebliche, aber keine stationäre Pflegebedürftigkeit fest
Verneint der MDK-Nord die Notwendigkeit stationärer Pflege bei vorliegender erheblicher Pflegebedürftigkeit, besteht keine Möglichkeit, diese aus Sozialhilfemitteln zu finanzieren.
Im übrigen wenden Sie die Globalrichtlinie zu § 61 SGB XII „ambulante, Kurzzeit- und Tagespflege“ an.
4. MDK-Nord stellt stationären Pflegebedarf unterhalb der erheblichen Pflegebedürftigkeit fest ("Pflegestufe 0")
Sofern dies erfolgversprechend ist, stellen Sie zunächst einen Antrag auf Wohngeld und prüfen im Rahmen der Vorrangigkeit die Übernahme der Investitionskosten nach den Bestimmungen des HmbLPG (Einkommensabhängige Einzelförderung, kurz „EEF“). Näheres hierzu finden Sie in den Konkretisierungen unter dem Stichwort „EEF“. Die Berechnungsmodalitäten finden Sie in den Vereinbarungen unter dem Stichwort „Berechnung der Hilfeleistungen nach § 12 HmbLPG und § 61 SGB XII bzw. Abrechnung von Teilmonaten und Abwesenheitszeiten“. Die (aufstockende) Leistung zu den Heimkosten bzw. dem Heimentgelt gemäß Heimvertrag bewilligen Sie nur bei Einzug in eine Einrichtung, deren Investitionskosten von der BSG im Rahmen der Bestimmungen der Landespflegegesetzverordnung (LPGVO) anerkannt worden sind.
Maßgeblich für die Anerkennung der Heimkosten sind die Vergütungsvereinbarungen zwischen der BSG und den Heimträgern.
Sofern der MDK-Nord zu dem Ergebnis kommt, dass kein Pflegebedarf, sondern nur ein Bedarf an hauswirtschaftlichen Hilfen vorliegt, dieser jedoch trotzdem im Einzelfall stationär befriedigt werden muss, bewilligen Sie die Kosten des Heimaufenthalts aus dem Titel 4610.671.01 - laufende und einmalige Hilfe zum Lebensunterhalt, stationär. Voraussetzung für die Hilfegewährung ist, dass eine Prüfung zur Zumutbarkeit vorrangiger ambulanter/ teilstationärer Maßnahmen nachprüfbar dokumentiert und die stationäre Hilfeleistung nachvollziehbar begründet ist. Außerdem muss eine Vereinbarung der BSG mit dem Heim nach § 75 Abs. 3 SGB XII über das Entgelt für die allgemeinen Betriebsaufwendungen bestehen. Der jeweils gültige Betrag ist regelmäßig in der Anlage zur Vereinbarung nach § 75 Abs. 3 SGB XII ausgewiesen.
Ergibt die Prüfung durch den MDK-Nord, dass im Einzelfall ein geringerer Hilfebedarf besteht, der nicht stationär befriedigt werden muss, wenden Sie für die Bewilligung der ambulanten Hilfen die Globalrichtlinie zu § 61 SGB XII „ambulante, Kurzzeit- und Tagespflege“ an. Nähere Informationen zum geringeren Hilfebedarf gemäß § 61 Abs. 1 Satz 2 SGB XII finden Sie im Fach „Konkretisierungen“ unter dem Stichwort „Geringerer Hilfebedarf“.
5. Inkrafttreten
Diese Konkretisierung tritt am 01.02.2007 in Kraft.