1. Ziele
Ziel dieser Globalrichtlinie ist die Sicherstellung der zahnärztlichen Versorgung von Hilfebeziehenden nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII) entsprechend dem Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung sowie die Vermeidung einer Besserstellung gegenüber gesetzlich Krankenversicherten gem. § 52 Abs. 1 Satz 1 SGB XII.
Die Hilfe ist wirtschaftlich, sparsam, in angemessener Qualität und unter Berücksichtigung des Einzelfalles zu gewähren. Eine missbräuchliche Inanspruchnahme von Leistungen ist auszuschließen.
2. Fachliche Vorgaben
Zahnärztliche Leistungen zählen zu den Hilfen zur Gesundheit nach §§ 47 ff SGB XII.
2.1 Voraussetzungen
Leistungen werden nur unter folgenden Voraussetzungen gewährt:
Hilfebeziehende sind nicht selbst oder über Angehörige Mitglied einer gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung.
Die Voraussetzungen, Hilfebeziehende als freiwilliges Mitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung zu versichern ( § 32 SGB XII), liegen nicht vor.
Hilfebeziehende werden nicht von einer Krankenkasse gem. § 264 SGB V mit Krankenhilfeleistungen versorgt.
Bei Ausländern, die sich im Inland tatsächlich aufhalten, liegen die Voraussetzungen nach § 23 SGB XII vor und es bestehen keine Ansprüche nach dem AsylbLG und sie werden nicht nach § 264 SGB V von einer Krankenkasse betreut.
Die Aufbringung der Mittel ist einem Hilfeempfänger nach dem Elften Kapitel des SGB XII (§§ 85 ff SGB XII) nicht zuzumuten.
Zahnärztliche Leistungen nach §§ 28, 29 und 55 ff SGB V werden grundsätzlich nicht gewährt, wenn gesetzlich Versicherte Leistungen begehren, die über den Umfang ihrer Versicherung hinausgehen. Gesetzlich krankenversicherte oder nach § 264 Abs. 2 SGB V von Krankenkassen betreute Leistungsberechtigte erhalten zahnärztliche Leistungen entsprechend den Bestimmungen des SGB V direkt von den Krankenkassen. Die Gewährung von Leistungen des Trägers der Sozialhilfe ist daneben grundsätzlich ausgeschlossen.
Bei Ausländern werden Leistungen nur dann gewährt, wenn die Anspruchsvoraussetzungen nach dem SGB XII erfüllt sind und sie nicht lediglich Ansprüche nach dem AsylbLG haben. Begeben sich Ausländer, die dem Grunde nach Anspruch auf Leistungen nach dem SGB XII haben, zum Zwecke einer Behandlung oder Linderung einer Krankheit in die Bundesrepublik Deutschland, sollen zahnärztliche Leistungen nur zur Behebung eines akut lebensbedrohlichen Zustandes oder für eine unaufschiebbare oder unabweisbar gebotene Behandlung einer schweren oder ansteckenden Erkrankung geleistet werden (§23 Absatz 3 SGB XII).
Die Leistungsberechtigten haben freie Arztwahl nur unter den Vertragszahnärzten, die zur Behandlung von gesetzlich Krankenversicherten zugelassen sind.
2.2 Umfang
Zahnärztliche Leistungen werden im gleichen Umfang wie in der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß §§ 28, 29 und 55 ff SGB V gewährt.
Für nicht krankenversicherte Hilfebeziehende übernimmt der Sozialhilfeträger die Kosten der medizinisch notwendigen Behandlung (Regelversorgung). Grundlage für den Leistungsumfang bei Parodontalbehandlungen, Zahnersatz und kieferorthopädische Behandlungen sind die jeweils gültigen Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen bzw. des Gemeinsamen Bundesausschusses (§ 91 SGB V).
Bei Zahnersatz ist die Versorgung grundsätzlich auf die Regelversorgung entsprechend den Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses zur Bestimmung der Befunde und der Regelversorgungsleistungen für die Festzuschüsse nach den §§ 55, 56 SGB V (Bundesanzeiger Ausgabe Nr. 242 vom 21. Dezember 2004, S. 24463) in der jeweils gültigen Fassung beschränkt. Auf der Grundlage der Regelversorgung werden die Kosten vollständig übernommen.
Die gesetzlich in § 55 SGB V eingeräumte Möglichkeit, anstelle der Regelversorgung eine gleichartige oder andersartige Versorgung zu wählen, steht grundsätzlich auch Leistungsberechtigten nach dem SGB XII offen, sofern nachgewiesen ist, dass daraus resultierende Mehrkosten aus eigenen Mitteln gedeckt werden. Wählt ein Leistungsberechtigter die Versorgung mit gleichartigem oder andersartige Zahnersatz mit der Folge, dass die über die Regelversorgung hinausgehenden Kosten von ihm selbst zu tragen sind, bedarf dies der Zustimmung der zuständigen Grundsicherungs- und Sozialdienststelle im Einzelfall. § 55 Abs. 3 Satz 3 und Abs. 5 gelten entsprechend. Abrechnungen nach der Gebührenordnung für Zahnärzte werden nicht übernommen.
Der Anspruch gegen den Träger der Sozialhilfe ist in entsprechender Anwendung von § 55 Abs. 5 SGB V in der Höhe grundsätzlich auf den doppelten Festzuschuss beschränkt. Mehrkosten für gleichartigen oder andersartigen Zahnersatz werden grundsätzlich nicht übernommen. Können im Ausnahmefall Nichtedelmetalle bzw. NEM – Legierungen aus gesundheitlichen Gründen (allergologische, galvanische oder toxikologische Unverträglichkeit) nicht verwendet werden und ist die Verwendung einer anderen Legierung medizinisch notwendig, können die Kosten übernommen werden, wenn die Allergie gemäß den Kriterien der Kontaktallergiegruppe der Deutschen Gesellschaft für Dermatologie nachgewiesen wird. Bei der Bewilligung ist der Grundsatz der Wirtschaftlichkeit zu beachten.
Funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen sind ausgeschlossen.
Erforderliche implantologische Maßnahmen können nur beansprucht werden, wenn seltene, vom Gemeinsamen Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 festgelegte Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vorliegen. Die medizinische Notwendigkeit wird vom zuständigen Gesundheitsamt gutachtlich geprüft.
3. Verfahren
3.1 Verfahren Zahnbehandlung
Eine Zahnbehandlung im Rahmen der Hilfen zur Gesundheit ist nur nach einer vorherigen Grundbewilligung der Hilfen zur Gesundheit und der Ausstellung eines entsprechenden Behandlungsausweises möglich. Nur in begründeten Notfällen kann mit der Behandlung ohne Vorlage eines Behandlungsausweises begonnen werden. In diesem Fall sind Hilfebeziehende verpflichtet, diesen binnen 10 Tagen bei dem Zahnarzt nachzureichen.
3.2 Verfahren Parodontalbehandlungen
Parodontalbehandlungen bedürfen der vorherigen Bewilligung im konkreten Einzelfall. Die Notwendigkeit der Parodontalbehandlung wird vom zuständigen Gesundheitsamt festgestellt.
3.3 Verfahren Zahnersatz
Zahnersatz und Reparaturen größeren Umfangs bedürfen der vorherigen Bewilligung im konkreten Einzelfall. Die Notwendigkeit des Zahnersatzes wird vom zuständigen Gesundheitsamt festgestellt.
3.4 Verfahren Kieferorthopädische Behandlung
Bei nicht krankenversicherten Hilfebeziehenden ist eine kieferorthopädische Behandlung nur nach vorheriger Bewilligung der Sozialdienststelle aufgrund eines vorzulegenden kieferorthopädischen Behandlungsplanes zulässig. In Übereinstimmung mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Hamburg (KZVH) bedient sich der Sozialhilfeträger Hamburg analog des mit den gesetzlichen Krankenkassen vereinbarten Verfahrens zur Begutachtung von kieferorthopädischen Maßnahmen.
3.5 Konkretisierungen
Die Bezirksämter und die Behörde für Soziales und Familie können zur Ausfüllung dieser Globalrichtlinie verbindliche Verfahrensweisen und Konkretisierungen vereinbaren. Diese dürfen den Wesensgehalt der Globalrichtlinie nicht berühren.
4. Berichtswesen
Die durchführenden Dienststellen ( Grundsicherungs- und Sozialämter ) berichten der Behörde für Soziales und Familie quartalsweise anhand der nachfolgenden Kennzahlen und Strukturdaten:
Zahl der Hilfebeziehenden zahnärztlicher Leistungen getrennt nach Geschlecht und Alter,
Anzahl der bewilligten Anlässe,
durchschnittliche Kosten je Hilfebeziehendem.
Daneben können zwischen den Bezirksämtern und der Behörde für Soziales und Familie weitere Kennzahlen vereinbart werden. Die durchführenden Stellen berichten unverzüglich, wenn außergewöhnliche Entwicklungen deutlich werden.
5.Geltungsdauer
Diese Globalrichtlinie tritt 19.10.2005 in Kraft. Sie tritt am 30. 09. 2010 außer Kraft.
