1. Keine Pflegebedürftigkeit - durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) festgestellt
MDK stellt keine Pflegebedürftigkeit fest:
Wenn eine Person trotz ablehnenden Bescheides der Pflegekasse einen geringeren Hilfebedarf gemäß § 61 Abs. 1, Satz 2 SGB XII geltend macht und es Ihnen nicht möglich ist, auf der Grundlage des MDK-Gutachtens eine Entscheidung zu treffen, beauftragen Sie das Gesundheitsamt bzw. die Bezirkliche Seniorenberatung damit, zu prüfen, ob und ggf. in welchem Umfang Leistungen nach § 65 Abs. 1 SGB XII in Betracht kommen und bewilligen Sie entsprechend (oder lehnen Sie den Antrag ab).
Bitte beachten Sie: Für Klienten, die im Rahmen dieses geringeren Hilfebedarfs einer Betreuung durch eine besondere Pflegekraft bedürfen, können Sie pro Monat maximal Sachleistungen in Höhe von 27.000 Punkten ( bei 30-Tage-Monaten ) bzw. 27.900 Punkte ( bei 31-Tage-Monaten ) bewilligen.
2. Pflegebedürftigkeit festgestellt- Pflegekasse gewährt ausschließlich Pflegegeld
Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) stellt Pflegebedürftigkeit fest; Pflegekasse gewährt ausschließlich Pflegegeld.
Hat der pflegebedürftige Mensch das Pflegegeld als Leistungsform gewählt, hat er damit seinen Bedarf an Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung selbst sicherzustellen (§ 37 Abs. 1 SGB XI). Ein Anspruch auf zusätzliche Leistungen aus Sozialhilfemitteln besteht nicht.
3. Pflegebedürftigkeit festgestellt - Pflegekasse gewährt Kombinationsleistung
Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) stellt Pflegebedürftigkeit fest; die Pflegekasse gewährt Kombinationsleistung:
Eine Kombinationsleistung nach § 38 SGB XI wird durch die Pflegekasse nur dann gewährt, wenn der pflegebedürftige Mensch damit seine Pflege voll sicherstellen kann. In diesem Fall dürfen Sie keine Sachleistungen nach § 65 Abs. 1 SGB XII gewähren. Der pflegebedürftige Mensch kann jedoch einen Anspruch auf die Zahlung des anteiligen, auf 1/3 gekürztem, Pflegegeldes nach § 64 SGB XII haben, wenn sich dieses rechnerisch ergibt und eine sozialhilferechtliche Bedürftigkeit vorliegt.
Werden Kombinationsleistungen nach § 38 SGB XI gewährt, stocken Sie den in der Leistung des SGB XI – Pflegegeldes enthaltenen Teilbetrag auf mindestens 1/3 des maßgebenden SGB XII-Pflegegeldes (Beachtung der jeweiligen Pflegestufe!) auf.
Bitte verfahren Sie in der Berechnung wie bei folgendem Beispiel.
Beispiel: Ein pflegebedürftiger Mensch der Pflegestufe II nimmt Sachleistungen i.H.v. 882,00 € in Anspruch ( = 90% der zustehenden Sachleistung i.H.v. 980 € ). Er erhält somit nach § 38 S. 2 SGB XI nur noch 10% des ihm nach dem SGB XI zustehenden Pflegegeldes von 420 € = monatlich 42 €.
Sozialhilferechtlich erhält er dagegen mindestens 1/3 seines Pflegegeldes von 420 € = 140,00 € monatlich. Er hat demnach neben den Leistungen nach SGB XI noch einen Anspruch auf ein Pflegegeld von mindestens 98,00 € ( 140,00 € abzüglich 42 €).
An die Entscheidung, in welchem Verhältnis er Geld- und Sachleistung in Anspruch nehmen will, ist der pflegebedürftige Mensch gemäß § 38 SGB XI für die Dauer von sechs Monaten gebunden. Erst, wenn der pflegebedürftige Mensch die Wahl der Kombinationsleistung bei der Pflegeversicherung zurück genommen hat, und die Sachleistung der Pflegeversicherung voll ausgenutzt wird, können Sie über den Leistungsumfang der Pflegeversicherung hinausgehende Sachleistungen der Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII gewähren.
4. Pflegebedürftigkeit festgestellt - Pflegekasse gewährt Sachleistungen
Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) stellt die Pflegebedürftigkeit fest; die Pflegekasse gewährt Sachleistungen.
Wenn die Pflegekasse Sachleistungen gewährt und diese nicht ausreichen, um den individuellen Pflegebedarf zu decken, können Sie Leistungen der ambulanten Pflege im Rahmen des vom MDK festgestellten Hilfebedarfs - innerhalb der festgestellten Pflegestufe - ergänzend bewilligen. Daneben können Sie 1/3 des jeweiligen Pflegegeldes nach § 64 SGB XII in Verbindung mit § 66 Abs. 2 SGB XII gewähren.
Für die Prüfung und Bewilligung, ob und in welcher Höhe Anspruch auf ergänzende Leistungen der Hilfe zur Pflege besteht, benötigen Sie folgende Unterlagen:
- Bescheid der Pflegekasse über den Umfang des Hilfebedarfs
- individueller Hilfeplan des MDK - Gutachtens
- individueller Pflegeplan des Pflegedienstes
- unterschriftsreifer Entwurf eines Vertrages zwischen dem pflegebedürftigen Menschen und dem Pflegedienst über die vereinbarten Leistungen (§ 3 HmbLPG und § 120 SGB XI)
In den Fällen, in denen ergänzende Sozialhilfeleistungen zu gewähren sind, verfahren Sie bitte folgendermaßen (Verfahrensschritte):
4.1 1. Schritt:
Vor Bewilligung der ergänzenden Sozialhilfeleistungen muss der Pflegedienst den individuellen Pflegeplan - auch im Sinne eines Kostenvoranschlages - vorlegen, aus dem hervorgeht, welche Leistungskomplexe im Einzelfall erbracht werden sollen. Die sich daraus ergebenden Punktzahlen sind im Verfahren hinterlegt. Falls eine B-Verordnung vorliegt, d.h. der behandelnde Arzt die Versorgung mit Arznei, Verband und Heilmitteln verordnet hat, so muss der Pflegedienst Ihnen dies ebenfalls mitteilen.
4.2 2. Schritt
Prüfen Sie zunächst, ob die maximale monatliche Punktzahl (Gesamtpunktzahl einschließlich der Leistung der Pflegekasse) der jeweiligen Pflegestufe nicht überschritten wird.
In Neufällen ist durch die Bezirkliche Seniorenberatung oder das Gesundheitsamt zu prüfen, ob der beantragte Leistungsumfang dem tatsächlichen Hilfebedarf - entsprechend dem Hilfeplan des MDK-Gutachtens - des pflegebedürftigen Menschen entspricht und ob die vollständige/ausschließliche Leistungserbringung durch einen Pflegedienst erforderlich oder eine teilweise Versorgung durch Angehörige oder Nachbarn möglich ist.
Folgende Punktzahlen sind für die einzelnen Pflegestufen maßgeblich:
Pflegestufe I
bei 30 Tagen: 27.000 bis 54.000 Punkte
bei 31 Tagen: 27.900 bis 55.800 Punkte
Pflegestufe II
bei 30 Tagen: 54.000 bis 90.000 Punkte
bei 31 Tagen: 55.800 bis 93.000 Punkte
Pflegestufe III = ab 93.000 Punkte
Hierin ist bereits die hauswirtschaftliche Versorgung enthalten, sodass Sie weitere Leistungen nach den §§ 27 Abs. 3 bzw. 70 SGB XII nicht gewähren dürfen.
4.3 3. Schritt:
Bei Pflegestufe I
Gleichen Sie die Leistungskomplexe mit dem vom MDK festgestellten Hilfebedarf gemäß individuellem Hilfeplan (Ziff. 5 und 6 des MDK-Gutachtens) ab.
Übersteigt die Punktsumme der beantragten Leistungskomplexe die Punktzahlen der Pflegestufe I, weisen Sie den pflegebedürftigen Menschen und den Pflegedienst schriftlich darauf hin, dass der Hilfebedarf den Leistungsumfang der Pflegestufe I überschreitet und eine Reduzierung vorzunehmen ist . Wird eingewendet, dass der Leistungsumfang dem Hilfebedarf des pflegebedürftigen Menschen entspricht, veranlassen Sie eine entsprechende Überprüfung durch die Bezirkliche Seniorenberatung oder das Gesundheitsamt.
Ergibt die Prüfung durch die Bezirkliche Seniorenberatung oder das Gesundheitsamt, dass der Bedarf - ohne dass die Pflegestufe II erreicht wird (da nicht mindestens dreimal täglich ein Hilfebedarf zu verschiedenen Zeiten besteht) - gerechtfertigt ist, kann die o.g. Punktzahl der Pflegestufe I überschritten werden.
Liegen nach Auffassung der Bezirklichen Seniorenberatung oder des Gesundheitsamtes die Voraussetzungen der Pflegestufe II vor, veranlassen Sie, dass der pflegebedürftige Mensch einen Höherstufungsantrag bei der Pflegekasse stellt. Bis zu einer Entscheidung der Pflegekasse erfolgt die Bewilligung im Rahmen der Punktzahl der Pflegestufe I.
Bei Pflegestufe II
Übersteigt die Punktsumme der beantragten Leistungskomplexe die Punktzahlen der Pflegestufe II, veranlassen Sie eine Prüfung durch die Bezirkliche Seniorenberatung oder das Gesundheitsamt. Gleichen Sie die Leistungskomplexe mit dem vom MDK festgestellten Hilfebedarf gemäß individuellem Hilfeplan ( Ziff. 5 und 6 des MDK-Gutachtens) ab.
In den Fällen, in denen die pflegebedürftigen Menschen "automatisch" in die Pflegestufe II eingestuft wurden und kein Hilfeplan des MDK vorliegt, prüfen Sie die Punktsummen der Leistungskomplexe anhand des Pflegeplanes des Pflegedienstes.
Ergibt Ihre Prüfung, dass der beantragte Leistungsumfang dem tatsächlichen Hilfebedarf des pflegebedürftigen Menschen entspricht und ein Höherstufungsantrag deshalb aussichtslos ist, weil ein nächtlicher Betreuungsbedarf nicht gegeben ist, bewilligen Sie den von der Bezirklichen Seniorenberatung oder dem Gesundheitsamt festgestellten Leistungsumfang. Erhöht sich der Pflegebedarf um eine nächtliche Betreuung, dann veranlassen Sie den pflegebedürftigen Menschen, einen Höherstufungsantrag bei der Pflegekasse zu stellen. Bis zu einer Entscheidung der Pflegekasse erfolgt die Bewilligung im Rahmen des bisherigen Leistungsumfanges.
Bei Pflegestufe III
Die beantragten Leistungskomplexe im Rahmen der Pflegestufe III akzeptieren und bewilligen Sie grundsätzlich dann, wenn sie mit den im individuellen Hilfeplan des MDK empfohlenen Verrichtungen (in Art und Umfang) übereinstimmen.
In besonders gelagerten Einzelfällen (außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand) veranlassen Sie den pflegebedürftigen Menschen, einen Antrag auf die Härtefallregelung gemäß § 36 Absatz 4 SGB XI bei der Pflegekasse zu stellen.
Quelle: BSF, Nov. 2004
5. In Kraft treten
Diese Konkretisierung tritt am 1.1.2005 in Kraft.
