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Infoline Sozialhilfe Infoline-Archiv 2015: Arbeitshilfe zu § 25 SGB XII

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Erstattung von Aufwendungen eines Nothelfers für medizinische Versorgungsleistungen vom 16.06.2010 (Gz.: SI 25/112.30-16-1). Stand 06.12.2010 bis 30.11.2015.

Arbeitshilfe zu § 25 SGB XII

Inhaltsverzeichnis
1. Ziel
2. Anspruchsberechtigte (Nothelfer)
3. Anspruchsvoraussetzungen
4. Beweislast, Antrag und Frist
5. Gebotener Umfang des Aufwendungsersatzes
6. Übermittlungspflichten
7. Berichtswesen
8. Inkrafttreten

  

1. Ziel

Mit dieser Arbeitshilfe soll ein einheitliches Vorgehen bei der Prüfung von Ansprüchen eines Nothelfers auf Erstattung von Aufwendungen für medizinische Versorgungsleistungen sichergestellt werden.

2. Anspruchsberechtigte (Nothelfer)

Ansprüche nach § 25 SGB XII kann jede natürliche oder juristische Person geltend machen, die einem in Not geratenen Menschen (Hilfebedürftiger) medizinische Versorgungsleistungen erbracht hat, insbesondere

  • Krankenhäuser,
  • Kranken- und Rettungstransportunternehmen und
  • (Zahn-)Ärzte.

Nicht anspruchsberechtigt nach § 25 SGB XII sind

  • der Hilfebedürftige und
  • andere Sozialhilfe- oder Sozialleistungsträger (hier gelten §§ 106 ff. SGB XII bzw. §§ 102 ff. SGB X).

3. Anspruchsvoraussetzungen

3.1.      Eilfall

Der Nothelfer muss dem Hilfebedürftigen in einem Eilfall medizinische Versorgungsleistungen erbracht haben. Ein Eilfall i. S. d. § 25 SGB XII setzt einerseits die Notwendigkeit einer sofortigen medizinischen Versorgung voraus (Notlage im medizinischen Sinne, Punkt 3.1.1), andererseits aber auch, dass eine rechtzeitige Benachrichtigung des Trägers der Sozialhilfe objektiv nicht möglich ist (Punkt 3.1.2).

3.1.1 Notwendigkeit einer sofortigen medizinischen Versorgung

Die Notwendigkeit einer sofortigen medizinischen Versorgung besteht insbesondere bei akuten Erkrankungen oder Verletzungen, die ein sofortiges ärztliches Eingreifen und/oder die Aufnahme in ein Krankenhaus dringend erfordern.

Demnach fehlt es an den Voraussetzungen für einen Eilfall beispielsweise

  • bei der Krankenhausaufnahme wegen einer Operation, die vom medizinischen Standpunkt aus nicht sofort durchgeführt werden muss,
  • bei der Durchführung einer zahnärztlichen prothetischen Behandlung,
  • bei der Verlegung nach einem Krankenhausaufenthalt in ein Alten- oder Pflegeheim oder
  • wenn ein Krankenhauspatient, der die besonderen Behandlungsmöglichkeiten einer Spezialklinik nicht mehr benötigt, in ein anderes Krankenhaus verlegt werden soll.

Für die Überprüfung, ob die Notwendigkeit einer sofortigen medizinischen Versorgung bestand, ist von den Dienststellen in Zweifelsfällen der Arzt der Zentralen Abrechnungsstelle der Sozialbehörde in die Prüfung einzubeziehen.

3.1.2 Rechtzeitige Benachrichtigung des Trägers der Sozialhilfe nicht möglich

Weitere Voraussetzung für das Vorliegen eines Eilfalles ist, dass der Träger der Sozialhilfe nicht rechtzeitig benachrichtigt werden kann. Dies ist insbesondere in der Nacht, an Wochenenden oder Feiertagen der Fall.

Die Voraussetzungen für einen Eilfall liegen danach nicht (mehr) vor, wenn bzw. sobald es dem Hilfebedürftigen oder dem Nothelfer möglich und zumutbar ist, den Träger der Sozialhilfe über den Hilfefall zu unterrichten. Bei einer Einlieferung in ein Krankenhaus in der Nacht, an einem Feiertag oder am Wochenende ist eine Benachrichtigung des Trägers der Sozialhilfe am nächsten Werktag möglich und zumutbar, so dass für ab diesem Zeitpunkt erbrachte medizinische Versorgungsleistungen eine Erstattung nach § 25 SGB XII nicht mehr erfolgen kann.

Kein Eilfall liegt auch dann vor, wenn der Nothelfer die wirtschaftliche Lage des Hilfebedürftigen zunächst falsch einschätzt und daher eine rechtzeitige Benachrichtigung des Trägers der Sozialhilfe unterlässt. Das Irrtums- und Fehleinschätzungsrisiko liegt beim Nothelfer.

3.2 Leistungsberechtigung des Hilfebedürftigen

Der Anspruch nach § 25 SGB XII setzt zudem voraus, dass der sachlich und örtlich zuständige Träger der Sozialhilfe bei rechtzeitiger Kenntnis Krankenhilfeleistungen erbracht hätte. Hierzu müssen die folgenden Voraussetzungen vorliegen.

3.2.1 Keine Finanzierung aus eigenem Einkommen und Vermögen

Der Hilfebedürftige darf nicht in der Lage sein, die medizinische Versorgung aus eigenem Einkommen oder Vermögen finanzieren zu können. Zum Nachweis ist zumindest eine ausdrückliche und schlüssige Erklärung des Hilfebedürftigen zu seinen Einkommens- und Vermögensverhältnissens vorzulegen.

3.2.2 Keine vorrangig leistungsverpflichteten Dritten

Es dürfen keine anderen natürlichen oder juristischen Personen vorrangig zur Leistung gegenüber dem Hilfebedürftigen verpflichtet sein, wie zum Beispiel

  • eine inländische oder ausländische gesetzliche oder private Krankenversicherung,
  • eine Krankenkasse im Rahmen der Betreuung nach § 264 SGB V,
  • ein anderer Träger der Sozialhilfe oder
  • ein Dritter, der sich mit einer Verpflichtungserklärung gemäß § 68 Aufenthaltsgesetz (AufenthG) vorrangig zur Kostenübernahme verpflichtet hat.

Hinweise:

  • Es ist davon auszugehen, dass Deutsche aufgrund der umfassenden Krankenversicherungspflicht und der Regelung des § 264 SGB V über eine vorrangige Absicherung im Krankheitsfall verfügen. Schwierigkeiten bei der praktischen Inanspruchnahme dieser Absicherung führen nicht dazu, dass der Träger der Sozialhilfe Leistungen im Einzelfall (auch nicht vorläufig) erbringt. Hier ist der Nothelfer verpflichtet, sich mit dem vorrangig Leistungsverpflichteten auseinanderzusetzen. Die einzige Ausnahme hierzu besteht in Fällen, in denen eine Person, die dem System der privaten Krankenversicherung zuzuordnen ist (§ 5 Abs. 5 oder § 6 Abs. 1 und 2 SGB V), ihrer Versicherungspflicht nicht nachgekommen ist und noch bei keinem privaten Krankenversicherungsunternehmen einen Antrag auf Aufnahme gestellt hat. Letzteres ist allerdings unverzüglich nachzuholen, damit weitere Kosten nicht dem Träger der Sozialhilfe zur Last fallen.
  • Bei Ausländern dürfte häufig ein Krankenversicherungsschutz im Heimatland oder in Deutschland (§ 5 Abs. 11 SGB V bzw. § 193 Abs. 3 VVG) oder ein Betreuungsverhältnis im Sinne des § 264 SGB V bestehen. Rumänische und Bulgarische Staatsangehörige sind im Heimatland krankenversichert, solange sie dort über einen Wohnsitz verfügen. Polnische Staatsbürger und ihre Angehörigen sind in Polen versichert, wenn sie dort wohnhaft und beschäftigt oder zumindest als arbeitslos registriert sind. Aber auch wenn Unionsbürger ihren Wohnsitz nach Deutschland verlegt haben, können sie im Heimatland weiterhin krankenversichert sein. Dies gilt insbesondere bei einer Versicherung über die Familie oder einen Rentenbezug im Heimatland.

4. Beweislast, Antrag und Frist

Die Beweislast für das Vorliegen eines Eilfalles und der Leistungsberechtigung des Hilfebedürftigen liegt beim Nothelfer (siehe Anlage 1 'Nachweisübersicht' im Downloadbereich unten). Trotzdem ist der Träger der Sozialhilfe nach dem Amtsermittlungsgrundsatz  zur Aufklärung der Voraussetzungen des § 25 SGB XII verpflichtet (s. aber § 65 SGB I). Eine etwaige Nichtaufklärbarkeit des Sachverhalts geht aufgrund der gesetzlichen Beweislastverteilung allerdings zu Lasten des Nothelfers.

In einem Eilfall können mehrere Anträge durch die unterschiedlichen Nothelfer gestellt werden, zum Beispiel Kranken- und Rettungstransportunternehmen, Krankenhaus. Die Erkenntnisse, die in einem Verfahren gewonnen werden, können für das andere Verfahren übernommen werden.

Der Antrag auf Erstattung ist innerhalb angemessener Frist – im Regelfall innerhalb eines Monats – nach Erbringung der medizinischen Eilbehandlung zu stellen. Zuständig ist die Dienststelle, die bei rechtzeitiger Kenntnis die Krankenhilfe gewährt haben würde. Wird der Erstattungsantrag bei einer unzuständigen Dienststelle innerhalb von Hamburg eingereicht, ist er unverzüglich an die zuständige Dienststelle weiterzuleiten. Im Hinblick auf andere Träger der Sozialhilfe sind Vorleistungspflichten zu beachten.

Die Entscheidung über den Erstattungsantrag des Nothelfers (Ablehnung oder Bewilligung) ist in Bescheidform mit Rechtsbehelfsbelehrung abzufassen.

5. Gebotener Umfang des Aufwendungsersatzes

Der Anspruch gemäß § 25 SGB XII umfasst nur Umfang und die Höhe der Leistungen, die der Träger der Sozialhilfe auch bei rechtzeitiger Kenntnis vom Notfall geleistet hätte. Aufwendungen, die dieses Maß übersteigen, sind dagegen nur auszugleichen, wenn sie durch einen sachlichen Grund gerechtfertigt sind. Dies gilt beispielsweise für Mehrkosten, die entstehen

  • bei der Einlieferung mit einem Rettungshubschrauber (anstatt mit einem Notarztwagen), wenn der Transport mit dem Hubschrauber zum Zeitpunkt des Eilfalles medizinisch indiziert war oder
  • bei einer Einlieferung in eine teure Spezialklinik statt in ein kostengünstigeres Krankenhaus, wenn im Zeitpunkt der Notlage Anlass zur Einweisung bestand.

Der Nothelfer kann zudem nicht mehr verlangen als er selbst aufgewendet hat.

6. Übermittlungspflichten

Grundsätzlich sind öffentliche Stellen nach Maßgabe von § 87 Abs. 2 AufenthG zur Übermittlung von Personalien und Daten über den Aufenthalt und die aufenthaltsrechtlichen Verhältnisse an die Ausländerbehörden verpflichtet.

Eine Ausnahme gilt allerdings dann, wenn die Dienststellen Kenntnis von Personalien und Daten über die aufenthaltsrechtlichen Verhältnisse direkt durch die Krankenhausverwaltung oder einen Arzt erlangen (verlängerter Geheimnisschutz) und damit regelmäßig in den Fällen der Nothilfe nach § 25 SGB XII.

Den verlängerten Geheimnisschutz durchbrechen und der Ausländerbehörde Daten übermitteln (Rückausnahme) dürfen die Dienststellen nur,

·         wenn der Ausländer die öffentliche Gesundheit gefährdet und besondere Schutzmaßnahmen zum Ausschluss der Gefährdung nicht möglich sind oder von dem Ausländer nicht eingehalten werden (§ 88 Abs. 2 Nr. 1 AufenthG) oder

·         soweit die Daten für die Feststellung erforderlich sind, ob die in § 55 Abs. 2 Nummer 4 AufenthG bezeichneten Voraussetzungen vorliegen (schwere Drogenabhängigkeit und Verweigerung einer erforderlichen Rehabilitationsmaßnahme (§ 88 Abs. 2 Nr. 1 AufenthG).

Der verlängerte Geheimnisschutz steht auch nicht einer Prüfung der Leistungsberechtigung nach Punkt 3.2. entgegen. Bei ausländischen Hilfebedürftigen ist deshalb bei der Ausländerabteilung  mittels des als Anlage 2 beigefügten Formblatts (siehe im Downloadbereich unten) zu ermitteln, ob und ggf. welche Erkenntnisse dort über

·         deren Aufenthaltsstatus (zur Abgrenzung der Leistungsberechtigung nach SGB XII oder AsylbLG) und

·         das Vorliegen einer Verpflichtungserklärung nach § 68 AufenthG (zum Ausschluss vorrangig zur Leistung gegenüber dem Hilfebedürftigen verpflichteter Dritter) bestehen.

In Zweifelsfällen über Art und Umfang einer Datenübermittlung an die Ausländerbehörde ist eine Klärung über die Rechtsämter der Bezirke herbeizuführen.

7. Berichtswesen

Die für das Controlling benötigten Daten werden aus dem Datawarehouse entnommen.

8. Inkrafttreten

Diese Arbeitshilfe tritt mit Wirkung vom 16.06.2010 in Kraft.

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