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Infoline Sozialhilfe Arbeitshilfe zu §§ 61 - 66 SGB XII

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Hilfe zur Pflege nach § 61 SGB XII in Tagespflegeeinrichtungen vom 01.07.2010 (Gz. BGV G234/126.01-10). Stand 18.03.2015.

(FHH) Arbeitshilfe zur Hilfe zur Pflege nach § 61 SGB XII in Tagespflegeeinrichtungen

Wichtiger Hinweis:
Die bis 31.12.2011 geltende Fassung dieser Arbeitshilfe ist im Infoline-Archiv 2011 abgelegt.

 
Inhaltsverzeichnis
1. Ziele und Rechtsgrundlagen
2. Grundprüfungen
2.1 Zuständigkeit des Sozialhilfeträgers/Nachrang hinter anderen  Kostenträgern
2.1.1 Zuständigkeit des Sozialhilfeträgers FHH
2.1.2 Nachrang des Sozialhilfeträgers hinter anderen Kostenträgern
2.2 Leistungsvoraussetzungen /Anspruchsberechtigung
2.2.1 Hilfebedarf
2.2.2 Einkommensgrenzen und Einsatz von Vermögen
2.3 Art, Umfang und Erbringung der Leistung
2.3.1 Sach- und Geldleistungen
2.3.2 Kürzung des Pflegegeldes
2.4 Bewilligungsverfahren und -zeitraum
2.5 Abrechnungsverfahren
3. Inkrafttreten

  

1. Ziele und Rechtsgrundlagen

Diese Arbeitshilfe regelt die Voraussetzungen für die Inanspruchnahme und die Gewährung von Leistungen der Tagespflege nach § 61 Abs. 2 Satz 1 SGB XII.

Ziel dieser Leistung ist es, die häusliche Pflege ausreichend sicher zu stellen und sie durch Entlastung von Pflegepersonen zu stärken.

2. Grundprüfungen

Vor der Leistungsbewilligung sind folgende Punkte zu prüfen:

  • Zuständigkeit des Sozialhilfeträgers FHH
  • Nachrang des Sozialhilfeträgers hinter anderen Kostenträgern
  • Leistungsvoraussetzungen /Anspruchsberechtigung
  • Hilfebedürftigkeit
  • Einkommensgrenzen und Einsatz von Vermögen
  • Art, Umfang und Erbringung der Leistung

2.1 Zuständigkeit des Sozialhilfeträgers / Nachrang hinter anderen Kostenträgern

2.1.1 Zuständigkeit des Sozialhilfeträgers FHH

Für die Gewährung der Hilfe zur Pflege nach § 61 SGB XII für teilstationäre Pflege richtet sich die Zuständigkeit des Sozialhilfeträgers gem. § 98 Abs. 1 Satz 1 SGB XII grundsätzlich nach dem tatsächlichen Aufenthalt des Leistungsberechtigten. Entscheidend ist hier allein die rein physische Anwesenheit des Leistungsberechtigten im Bereich des Sozialhilfeträgers. Dies bedeutet aber nicht, dass der Sozialhilfeträger Freie und Hansestadt Hamburg automatisch immer schon dann zuständig ist, wenn ein Leistungsberechtigter eine Tagespflegeeinrichtung in Hamburg besucht. Ist z.B. ein anderer Sozialhilfeträger einmal aufgrund des Aufenthalts des Leistungsberechtigten in seinem Bereich zuständig geworden, so bleibt dieser Sozialhilfeträger auch für die Leistungen der Tagespflege, die in Hamburg erbracht werden, örtlich zuständig, wenn der Tagespflegebedarf in seinem Verantwortungsbereich entstanden ist, er davon Kenntnis erlangt hat und ihm die Behebung der Bedarfslage möglich ist.

2.1.2 Nachrang des Sozialhilfeträgers hinter anderen Kostenträgern

Leistungen der Tagespflege sind nicht zu gewähren, wenn der oder die Antragsteller/in die beantragten Leistungen nach anderen Rechtsvorschriften erhalten kann. Die vorrangigen Ansprüche nach § 41 SGB XI sind zu realisieren. 

Mit Inkrafttreten des 5. Gesetzes zur Änderung des Elften Buches Sozialgesetzbuch (Pflegestärkungsgesetz 1) zum 01.01.2015 haben erstmalig auch Personen mit dauerhaft erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz im Sinne von § 45a SGB XI mit Pflegestufe 0 Anspruch auf Leistungen der Tagespflege nach § 41 SGB XI.

Gemäß § 41 Abs. 3 SGB XI können außerdem die Leistungen der Tagespflege zusätzlich zu den ambulanten Sachleistungen nach § 36 SGB XI, dem Pflegegeld nach § 37 SGB XI oder der Kombinationsleistung nach § 38 SGB XI in Anspruch genommen werden, ohne dass eine Anrechnung auf diese Ansprüche erfolgt.

Daraus ergeben sich folgende Auswirkungen auf die Leistungsgewährung nach §§ 61 ff SGB XII:

Beantragen z.B. Pflegebedürftige, die bislang nur Tagespflege in Anspruch genommen haben zusätzlich Pflegesachleistungen, sind sie vorrangig auf die Möglichkeit zu verweisen, Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI in Anspruch zu nehmen bevor ergänzende Sachleistungen nach dem SGB XII bewilligt werden. Daneben ist ein gekürztes Pflegegeld nach SGB XII zu gewähren.

Ein Pflegebedürftiger, der z.B. bislang nur Tagespflege nach § 41 SGB XI in Anspruch genommen hat (auch bei aufstockender Leistung der Tagespflege nach dem SGB XII) und zusätzlich ein gekürztes Pflegegeld nach dem SGB XII erhalten hat, ist darauf zu verweisen, dass vorrangig die zusätzliche Leistung Pflegegeld nach dem SGB XI beantragt werden muss. Mit der Gewährung des Pflegegeldes nach § 37 SGB XI entfällt der Anspruch auf ein gekürztes Pflegegeld nach dem SGB XII.

Ein Pflegebedürftiger, der z.B. bislang nur Pflegegeld nach § 37 SGB XI oder die Kombinationsleistung nach § 38 SGB XI bezogen hat, kann jetzt zusätzlich Tagespflege in vollem Umfang nach dem SGB XI in Anspruch nehmen. Kann er in diesem Fall die Kosten für Unterkunft und Verpflegung in der Tagespflege nicht aus seinem Einkommen und Vermögen bestreiten, können diese Beträge ebenso wie die Investitionskosten übernommen werden.

Leistungen nach § 45b SGB XI (zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen) sind dagegen nicht auf die Leistungen der Tagespflege anzurechnen, da sie gemäß § 13 Abs. 3a SGB XI bei den Leistungen der Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII nicht zu berücksichtigen sind.

2.2 Leistungsvoraussetzungen /Anspruchsberechtigung

Bei einem entsprechend festgestelltem Bedarf und dem Vorliegen einer entsprechenden Bedürftigkeit, erhalten  folgende Personen  Leistungen zur Tagespflege:

  • Personen die zwar pflegeversichert, aber nicht pflegebedürftig im Sinne der Pflegeversicherung sind (Hilfebedarf unterhalb der Pflegestufe I bzw. für weniger als 6 Monate)
  • Pflegebedürftige, die zwar Leistungen der Pflegeversicherung erhalten, die jedoch wegen der gesetzlich begrenzten Leistungsbeträge der Pflegeversicherung den individuellen Pflegebedarf nicht abdecken und
  • nicht pflegeversicherte bzw. aus der Pflegeversicherung noch nicht leistungsberechtigte Pflegebedürftige (z.B. fehlende Vorversicherungszeiten).
  • Zusammentreffen von ambulant betreuten Wohngemeinschaften und Tagespflege: Für Personen, die in einer unter ständiger Anwesenheit einer fachlich ausgebildeten Präsenzkraft betriebenen Wohngemeinschaft leben, ist die zusätzliche Gewährung von Tagespflege ausgeschlossen. Die Versorgung und Betreuung in einer Wohngemeinschaft ist als ausreichend anzusehen.

2.2.1 Hilfebedarf

Anspruch auf Tagespflege besteht, wenn die häusliche Pflege sonst nicht ausreichend sichergestellt werden kann.

Tagespflege soll daher gewährt  werden, wenn sie notwendig ist, um 

  • die Pflege (Körperpflege, Nahrungsaufnahme, Mobilität)

oder

  • die soziale Betreuung (Teilnahme am Leben in der Gemeinschaft, Tagesstrukturierung, Orientierung)

oder

  • eine notwendige ständige Beaufsichtigung sicherzustellen.

Sie soll auch gewährt werden, wenn durch die Tagespflege eine Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit vermieden oder eine Verbesserung erreicht werden kann und damit eine stationäre Versorgung vermieden werden kann.

Pflegebedürftigen Menschen soll auch Tagespflege gewährt werden, wenn die Pflegepersonen einer Entlastung bedürfen oder wenn sie neben der Pflege eine Berufstätigkeit ausüben möchten.

Die Feststellung des Hilfebedarfs wird von den zuständigen bezirklichen Dienststellen getroffen.

2.2.2 Einkommensgrenzen und Einsatz von Vermögen

Es gelten die Einkommensgrenzen  nach §§ 85 ff. SGB XII sowie die Regelungen zum Einsatz des Vermögens nach § 90 SGB XII.

2.3 Art, Umfang und Erbringung der Leistung

2.3.1 Sach- und Geldleistungen

Die Leistung der Tagespflege wird regelhaft als Sachleistung erbracht. Auf gesonderten Antrag kann diese Leistung auch als Teil eines trägerübergreifenden Persönlichen Budgets als Geldleistung erbracht werden(§ 61 Abs. 2 S. 3 SGB XII).

Tagespflege ist in dem Umfang zu gewähren, wie es zur Deckung des sozialhilferechtlichen Bedarfs im Einzelfall erforderlich ist. Der Bedarf im Einzelfall ergibt sich aus der individuellen Hilfeplanung, die von der bezirklich zuständigen Dienststelle erstellt wird.

Bei der Gewährung des nach 2.2.1 festgestellten Hilfebedarfs sind die Grundsätze der Verhältnismäßigkeit und Zumutbarkeit sowie der wirtschaftlichen und sparsamen Verwendung von Haushaltsmitteln zu beachten.

2.3.2 Kürzung des Pflegegeldes

Nach § 66 Abs. 3 SGB XII kann das Pflegegeld nach § 64 SGB XII bei gleichzeitiger Inanspruchnahme von Leistungen der Tagespflege angemessen gekürzt werden. Als angemessen ist grundsätzlich eine Kürzung um 20% anzusehen (Beispiel 1).

Bei gleichzeitiger Gewährung von Leistungen der Tagespflege und Pflegesachleistungen (Übernahme von Pflegedienstkosten) ist das Pflegegeld noch um einen weiteren Betrag zu kürzen (Beispiel 2).

Ausgangspunkt bei der Kürzungsregelung ist immer der volle Betrag des jeweiligen Pflegegeldes nach § 64 SGB XII.

Beispiel 1 - Kürzungsberechnung bei Gewährung von Tagespflege:
Voller Pflegegeldbetrag nach § 64 Abs. 2 SGB XII  -
Pflegestufe  II  - (Stand 2015)                                                           458,00 €
Kürzung bei Tagespflege nach § 66 Abs. 3 SGB XII -20%
(20% vom vollen Pflegegeldbetrag)                                                  91,60 €
Restpflegegeld auszuzahlen                                                           366,40 €

Beispiel 2: Kürzungsrechnung bei gleichzeitiger Gewährung von Tagespflege und Pflegesachleistungen
Voller Pflegegeldbetrag nach § 64 Abs. 2 SGB XII  -
Pflegestufe  II  - (Stand 2015)                                                           458,00 €
1.Kürzung bei Tagespflege nach § 66 Abs. 3 SGB XII -20%
(20% vom vollen Pflegegeldbetrag)                                                  91,60 €
2.Kürzung bei Sachleistung um 2/3 nach § 66 Abs. 2 SGB XII 305,33 €
(2/3 vom vollen Pflegegeldbetrag)
(Gesamtkürzungsbetrag 91,60 € + 305,33 € = 396,93 €)

Restpflegegeld auszuzahlen (458,00 €-396,93 €)                           61.07 €

2.4 Bewilligungsverfahren und -zeitraum

Leistungen können nur für den Besuch der in Hamburg zugelassenen Tagespflegeeinrichtungen bewilligt werden, die in der Datenbank Pflegedienste der zuständigen Fachbehörde aufgeführt sind sowie für Einrichtungen außerhalb Hamburgs, sofern die Tagespflegeeinrichtung eine abgeschlossene Vergütungsvereinbarung mit dem örtlichen Träger der Sozialhilfe vorweist und der Bedarf maximal zum Preis (Kosten für Unterkunft, Verpflegung, Beförderung und Investitionsaufwendungen) einer vergleichbaren Hamburger Tagespflegeeinrichtung abgedeckt wird.

Tagespflege kann die häusliche Pflege auf Dauer ergänzen. Die Notwendigkeit und der erforderliche Umfang der Tagespflegeleistungen sind jährlich zu überprüfen.

Der Bewilligungszeitraum beträgt daher regelhaft 1 Jahr.

2.5 Abrechnungsverfahren

Werden Tagespflegeleistungen und Sachleistungen nebeneinander gewährt, sind diese Fälle im Abrechnungsverfahren vorrangig zu bearbeiten (vor den Fällen, in denen keine Tagespflege gewährt wird).

Abgerechnet werden können die vereinbarten Entgelte für die erbrachten Leistungen der Tagespflege. Der sozialhilferechtliche Bedarf bei Inanspruchnahme von Tagespflege umfasst:

  • allgemeine Pflegeleistungen (Pflegevergütung)
  • Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung, abzüglich der vom Pflegebedürftigen selbst zu tragenden Aufwendungen der häuslichen Ersparnis nur für das Mittagessen auf der Basis von § 2 Abs. 1 der Sozialversicherungsentgeltverordnung (SvEV). Es werden nur Tage der Inanspruchnahme der Verpflegung in der Einrichtung berechnet. Dabei wird ein Monat mit 30 Tagen angenommen.
  • Fahrtkosten
  • Investitionskosten

Mit Vergütungszuschlägen nach § 87b SGB XI dürfen die anspruchsberechtigte Person und der Träger der Sozialhilfe nicht belastet werden (§ 87b Abs. 2  Satz 3 SGB XI).

Zusatzleistungen sind kein Bestandteil der Vereinbarung zwischen der Tagespflege und den abrechnungsberechtigten Stellen und damit nicht abrechnungsfähig.

Vorübergehende nicht planbare Abwesenheitstage des Pflegebedürftigen werden in Abhängigkeit vom monatlichen Leistungsumfang an Tagespflege in voller Höhe des vereinbarten Tagespflegeentgeltes, abzüglich ersparter Lebensmittelaufwendungen, abgerechnet.

  • Bei vereinbarter Aufenthaltsdauer von bis zu fünf Tagen im Monat wird ein Freihaltegeld für maximal einen Tag im Monat,
  • bei bis zu zwölf Tagen für maximal zwei Tage im Monat
  • und darüber hinaus bis zu maximal drei Tagen im Monat

gezahlt.

Die Abrechnung der Leistungen erfolgt nur gegen Vorlage des Leistungsnachweises der Tagespflege.

Die Abrechnungsunterlagen müssen die vereinbarten Entgelte, den Zeitraum der Abrechnung, die Pflegetage und gegebenenfalls den Grund und die Dauer der Abwesenheit des Pflegebedürftigen enthalten. Zudem sind diese zu unterschreiben.

3. Inkrafttreten

Diese Arbeitshilfe tritt mit Wirkung vom 01.07.2010 in Kraft.

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